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2021年2月3日 星期三

腦中風如此可怕 該趁早接受頸動脈狹窄篩檢嗎？

作者：許晉譯




大規模篩檢的前提 建立在有效的治療方針


筆者對於由Larry B. Goldstein, MD所寫的一段文字非常有感覺。
全文摘錄如下： 
『Population-based screening is intended to identify persons with conditions who would have important health benefits from treatments they would not have otherwise received if the condition were not detected.』[1]

中文翻譯如下：
『大規模篩檢的目的，主要是為了找到患者有可透過治療得到好處的健康議題，但是倘若沒有透過篩檢這樣的工具，無法發現。』

因此，一個疾病是否可以被篩檢，或者值得被篩檢，是建立在可以因為治療得到好處的前提底下。此外，縱使有一個好的治療方式，倘若找出一個病人需要花費的成本太高、治療一個病人所花費的金錢太多又或者治療所帶來的影響範圍不夠大等等，這都未必是一個好的疾病篩檢模型。


對於腦中風失能的恐懼 驅動人類去提早治療頸動脈狹窄


腦中風，因為造成患者生命的影響過大，會造成患者嚴重失能、無法獨立自主的關係，大家對於此類疾病的原則，多半會傾向積極治療。而過去的文獻針對於無症狀頸動脈狹窄患者，似乎積極治療組會比保守內科治療控制危險因子比較來說，預防長期中風的情況更顯著。當積極治療可能帶來更多好處的時候，就會有人開始思考我們是否應該要超前部署，因此有了無症狀動脈狹窄者，到一定嚴重程度，我們應該要積極治療的選項出現。


目前證據 針對無症狀者 危險因子控制治療優於頸動脈支架手術 


無症狀者代表患者沒有腦中風或者暫時性腦缺血病史，但有頸動脈狹窄的情形。隨著藥物的進步以及大家對於疾病的認識逐漸進步，保守治療組長期的中風風險逐漸下降當中。甚至在去年KeyhaniS. et al 發現在JAMA neurology 2020 文章發現，雖然在長期中風風險上，積極治療組仍然稍微優於保守治療組；但當考慮死亡為腦中風的競爭因子時，積極治療組對於腦中風預防的保護效應就不明顯。換句話說，積極治療似乎不會讓病人帶來更多好處；此外，積極治療伴隨的術中併發症的風險，仍然是患者需要去承受的。也因此，在2021.02.02 美國預防醫學會重新聲明，目前臨床證據不足以支持進行無症狀頸動脈狹窄篩檢工作。[2] 

而為了做出這樣的結論，美國預防醫學服務小組 (USPSTF)做了非常完整的文獻搜尋過程，流程上分成下面四個問題去進行分析。


嚴謹的科學證據搜尋過程 促進醫學進步 


該組織主要透過以下幾個問題，去詢問這個疾病到底值不值得去做超音波篩檢。
第一，篩檢帶來的好處。是否有直接的證據證明，使用超音波篩檢本身是否可以讓健康預後改善，無論是死亡、中風、生活品質、生活功能或者認知功能等等。
第二，篩檢帶來的壞處。是否有篩檢的直接壞處，或者是篩檢後必須證明他是否有問題所產生的壞處。
第三，治療帶來的好處是否優於保守治療。
第四，治療帶來的壞處。尤其是第三跟第四點，治療帶來的好處跟壞處如果不明顯的話，其實就不需要花費大量資源去進行篩檢工作。[3]


為什麼不支持頸動脈狹窄篩檢工作


不支持的原因主要有以下三點：
第一，僅有少數的中風患者，最後是可以被歸因到無症狀的頸動脈狹窄。換句話說，當這個狹窄可能不是造成腦中風的原因時，是否就不需要去特別篩檢。
第二：介入手術帶來的預防腦中風的效果雖然有達到統計上差異，僅能算是低度有效，與保守治療本身差異不大。
第三：介入手術帶來的併發症，術後腦中風，有達統計上差異，而且算是低度至中度風險。[3] 關心健康的您，也歡迎您直接閱讀美國醫學會所製作的簡單英文文宣。[4] 


與疾病共存 或許才是生命中的常態


由於大家對於心臟血管可以放置支架手術這件事情已經習以為常，也可以很快的接受頸動脈狹窄理論上也應該要接受治療的選項。但腦部的組織還是跟心臟略有不同，腦部其實很容易受到頸動脈狹窄手術中，動脈斑塊掉落所造成的影響。因此，可能會患者沒有接受手術反而沒事，有接受手術反而直接出現腦中風。不過，當斑塊或者狹窄出現時，患者相對容易出現暫時性腦缺血的警訊出現，這時候，情勢就逆轉，轉變成有症狀的頸動脈狹窄，反而應該要讓醫師趕緊介入這個相對不穩定的斑塊，甚至要重新考慮是否接受頸動脈支架手術。因此，由神經內科醫師來進行腦部或者頸部動脈狹窄的追蹤醫師，是比較適合的，因為神經科醫師對於神經學症狀的變化會比較敏銳。

如果真的要篩檢 請找神經內科醫師仔細評估


有些人可能會說，我非常關心自己的身體健康，可否自己自費去接受檢查。筆者認為篩檢本身其實只是花錢與否的問題，關鍵在於後續處置要符合目前科學證據，因此會建議篩檢之前後，要找神經內科醫師仔細討論篩檢的必要性以及預期處置的方向跟內容，神經內科醫師會根據您的狀態，替您量身訂做適合的方案。

許醫師的叮嚀：


1. 如果沒有腦中風或者暫時性腦缺血症狀者，目前證據不足以支持常規接受超音波頸動脈篩檢。
2. 有多重心血管疾病者，屬於頸動脈狹窄高風險群，是否適合頸動脈狹窄相關檢查，請與醫師討論過後執行。

Reference:


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