作者：許晉譯
心房顫動整合照護ABC
心房顫動患者在2020年歐洲心臟醫學會治療指引，開始強調心房顫動患者整合式照護計畫。整合式計畫照顧包含ABC三大重點，內容分別是：
1. A：Anticoagulant/ Avoid stroke 抗凝血劑使用/ 腦中風預防
2. B：Better symptoms control 心房顫動症狀控制
3. C：Cardiovascular risk factors and concomitant disease detection and management 心血管風險因子發現及處置 [1]
九大未來潛在發展方向
針對於A這個照護重點，抗凝血劑使用及腦中風預防，在預計2021年四月即將發表在美國腦中風權威期刊 Stroke討論一個很有趣的主題，討論心房顫動患者，針對於腦中風預防議題，未來有哪些潛在的發展方向以及目標。作者總共提及了9大重點，分別是：
1. 新型抗凝血劑在腦中風患者的藥物使用時機 (The timing of direct oral anticoagulants start following an ischemic stroke)
2. 新型抗凝血劑與舊型抗凝血劑對於腦中風次級預防早期使用的效果比較 (The comparison of direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in early secondary stroke prevention)
3. 肝素與新型抗凝血劑使用轉換造成的可能傷害 (Harms of bridging with heparin before direct oral anticoagulants)
4. 使用正確劑量的新型抗凝血劑使用的重要性 (Importance of appropriate direct oral anticoagulants dosing)
5. 心房顫動高風險患者的篩檢工作，主要討論穿戴式裝置效應 (Screening for AF in high-risk populations, including the role of wearables)
6. 左⼼⽿封堵器作為抗凝血劑的替代治療 (Left atrial appendage occlusion as an alternative to oral anticoagulation)
7. 早期使用心律控制藥物的角色 (The role of early rhythm-control therapy)
8. 生活習慣介入對於心房顫動患者的整體效益 (Effect of lifestyle interventions on AF)
9. 心房顫動是失智症的危險因子(AF as a risk factor for dementia) [2]
其中，針對第四點、第五點以及第九點，許醫師在閱讀完這篇文章之後，有一些心得想與大家分享。
誤用中低劑量抗凝血劑 無法有效預防腦中風
在台灣，多半醫師會讓心房顫動的患者使用中低劑量的新型抗凝血劑，主要的考量是因為新型抗凝血劑的使用是為了防患於未然，超前部署來預防腦中風發生，考慮到抗凝血劑的副作用，因此使用中低劑量的抗凝血劑來使用。但有越來越多的醫學文獻發現，倘若不正確的使用中低劑量的抗凝血劑，反而會讓病人腦中風的風險增加。
高劑量只要劑量正確 副作用未必會增加
此外，原本預期使用高劑量、但是劑量正確的人，因為劑量較高的關係，出血等副作用應該比較多。但是正確劑量的抗凝血劑相比，出血風險其實沒有差異。簡單的說，使用正確劑量的新型抗凝血劑，才能具備安全又有效的效果。至於如何檢視自己使用的新型抗凝血劑劑量是否正確，這問題每個患者的個體差異太大，請與自己的醫師進行討論。
缺血性腦中風患者 指引建議篩檢至少72小時
針對哪些患者是心房顫動的高危險群，可以考慮篩檢。這個議題大致上可以切成三大族群，分別是，中風後患者、高齡者及其他心臟血管疾病高風險者。目前比較沒有明顯爭議的，是腦中風患者在發生腦中風後，目前臨床指引建議要接受至少72小時的心電圖監測，以利於發現有無心房顫動這項腦中風危險因子。[3] 但在台灣因為臨床檢查上之限制，較難跟著國際指引去進行此項檢測工作。
高齡者是否接受篩檢 歐洲、美國大不同
高齡者，定義為65歲以上族群，目前在歐洲心臟醫學會指引[1]跟美國預防醫學權威機構 [4]對於此項篩檢意見不同，前者建議在65歲以上，應該透過某特定機會進行篩檢，例如在打年度流感疫苗時，可以同步進行心電圖篩檢工作，更建議75歲以上銀髮族，應該進行常規式大規模篩檢。但在美國預防醫學權威組織則有不一樣的見解，認為目前沒有足夠的證據支持篩檢心房顫動有利於民眾預防腦中風。目前美國的指引也正在更新中，我們可以期待今年2021年會不會有什麼新的建議。
抗凝血劑在篩檢發現患者 有一樣的效果嗎
究竟，是歐洲說得對還是美國說得對，其實最大的癥結點在於，目前沒有任何一個研究支持，使用短時間心電圖篩檢出來的心房顫動患者在使用過抗凝血劑之後，可以降低腦中風發生機會。換句話說，有可能我們篩檢出來的心房顫動患者，跟原先我們在治療的心房顫動患者，長期的腦中風風險不一樣，那麼在使用抗凝血劑後，預防中風的效果可能也會不同。但歐洲心臟醫學會為什麼會這樣去建議，主要也是因為目前新型抗凝血劑的效果顯著，安全性其實跟抗血小板藥物相近。因此，站在神經科醫師的立場，由於腦中風不易逆轉且嚴重程度高等考量，我個人意見會傾向根據歐洲心臟協會的治療建議，使用適當的篩檢工具去進行心房顫動篩檢，早期投藥，以避免腦中風發生。而這類型的相關研究在全世界正如火如荼在進行當中。
心房顫動是失智症的危險因子
腦中風與失智症，是銀髮族最討厭的兩個疾病之一。而越來越多的證據指向，心房顫動患者容易同時發生這兩件事情。
腦中風造成大破財 微小血栓造成小破財
心房顫動造成腦中風的原因，是心臟產生發炎物質後，進而產生血栓造成腦中風，而腦中風又會加重患者失智症發生的機會；而越來越多證據指向，縱使患者沒有臨床上的明顯腦中風跡象，可能也有微小血栓去影響病人造成失智症問題。所以，我會把心房顫動患者在認知能力上的傷害，比喻成家裡出現破財跡象。
抗凝血劑能夠阻止大破財發生 那小破財呢
腦中風發生的時候，是家裡發生大破財；而沒有腦中風發生時，家裡也可能有小破財的情況發生，目前認為跟微小血栓有關。大破財往往讓大家提高警覺，但是小破財的逐漸侵蝕，也可能長期造成認知能力上的減損。那有沒有什麼方法，可以試著去減少認知能力上的破財情況？對於腦中風，預防效果顯著的的抗凝血劑，對於小破財是否有無一樣效果。過去的研究論文對於使用新型抗凝血劑與舊型抗凝血劑相比，兩者對於長期失智症風險是否有差異，因為研究設計上的不一致，一直沒有一個統一的結果。
新型抗凝血劑的使用 與較低的失智風險有關
我們團隊最近根據過去文獻上設計的一些小缺失去進行調整，發表了一篇關於心房顫動患者使用不同抗凝血劑與未來失智症風險關係的研究。我們發現到使用新型抗凝血劑的患者與使用舊型抗凝血劑相比，似乎與比較低的失智症風險有關。[5]而這樣的研究結果，或許可以提醒我們說，新型抗凝血劑的使用，對於認知能力的小破財或許有比較好的加成效果。不過，目前這樣的結論，還要等未來各種新型抗凝血劑的隨機分配研究結果，才能下最後定論。
腦心相連 應全面照護
在社區進行腦中風預防以及心房顫動衛教講座的時候，由於篇幅除了強調腦中風的症狀之外，多半聚焦在心房顫動症狀的衛教以及如何早期發現心房顫動，讓社區鄉民經常以為我是一位心臟科醫師。起先，我還會特別強調我是神經科醫師，是為了預防中風，才特別提醒大家心臟問題的重要性。但是，患者還是會以為我是心臟科醫師。但我想，身為一個醫師，就是要設法去解決患者可能遭遇的問題。患者記得我是哪一科醫師，其實也不重要，只要他能夠多注重自己的身體就好了。
許醫師的叮嚀：
1. 心房顫動患者的腦中風預防工作，是此類患者最重要的事情。無論透過心臟內科醫師或者神經內科醫師的照顧，只要能夠做到正確的抗凝血劑使用，心臟症狀控制以及心血管危險因子控制，都能夠明顯降低腦中風風險。
2. 使用中低劑量的新型抗凝血劑是台灣很常見的現象，但由於每位患者差異度十分大，對於劑量上的使用，可建議與自己的醫師討論，多了解自己的健康，可以讓醫師跟患者在照護工作上可以更佳緊密。
3. 心房顫動篩檢工作，目前在發生腦中風的患者身上，指引建議要至少篩檢72小時去發現心房顫動，爭議度較小。對於高齡者或者心血管風險高者，是否接受心房顫動篩檢，歐洲及美國權威組織有不同建議。至於，您是否適合接受心房顫動篩檢，請與專業醫師討論後，在接受後續評估。
4. 心房顫動可能是失智症的危險因子，可能可以透過使用抗凝血劑去延緩認知功能退化。面對失智症這種無法逆轉的疾病，能夠設法延緩疾病的進展，都是家屬跟患者想要努力的方向。此類研究，仍需要隨機分派研究，來決定新型抗凝血劑是否有這樣的加成效果存在。
參考文獻
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. August 2020:1-126. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
- De Marchis GM, Sposato LA, Kühne M, et al. New Avenues for Optimal Treatment of Atrial Fibrillation and Stroke Prevention. Stroke. 2021;(April):1-10. doi:10.1161/STROKEAHA.120.032060
- Schnabel RB, Haeusler KG, Healey JS, et al. Searching for Atrial Fibrillation Poststroke: A White Paper of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation. 2019;140(22):1834-1850. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040267
- Steinberg BA, Piccini JP. Screening for Atrial Fibrillation With a Wearable Device. JAMA. 2018;320(2):139-141. doi:10.1001/jama.2018.8513
- Hsu JY, Liu PP, Liu AB, Lin SM, Huang HK, Loh CH. Lower Risk of Dementia in Patients With Atrial Fibrillation Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Nationwide Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2021 Feb 15:e016437. doe: 10.1161/JAHA.120.016437
