作者:許晉譯
作者:許晉譯
作者:許晉譯
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記得上週還在心蓮病房裡面去看您,
原先只是看到您又再一次入院,
順路去看您一下。
那時候的您消瘦非常的多,
兩隻手卻無法自己拿起食物或者杯子,
兩隻手不斷地顫抖,
當我問他說:
他無助的眼神盯著我看,
微微點點頭,用微弱的聲音回答我說
身為照顧你快要一年的醫師,
一看就知道您應該是身體又出現新的狀況,
影響腦部而有顫抖情形,
趕緊與心蓮病房的團隊一起討論要怎麼處理。
這週還來不及再一次走到心蓮病房去探視您,
卻接到一個熟悉聲音傳來的電話,
那是他的看護的聲音。
其實那個瞬間,
我很難過,因為我來不及去跟他見最後一面。
其實我什麼事情都沒有做,
我只是把我醫師的工作給做好。
是何德何能能夠讓病人在臨終之前,
還記得跟自己說一句感謝。
但這句感謝,
的確給我很多的能量跟鼓勵。
雖然我只是一個菜逼八主治醫師,
感謝願意轉介患者給我的醫界前輩,
感謝每個願意相信我的患者與家屬,
我會盡力照顧好每一個病人。
20210113 撰文
作者:許晉譯
課程中,我們都會去學習透過熱量計算,去計算合理的減重速度。原則上,以每天300-500大卡的熱量赤字來計算,一個月的合理減重速度為1-2公斤脂肪。而我的減脂成績居然有5.1公斤這麼多,計算起來的熱量赤字平均每天有715大卡左右。但是從我的飲食紀錄中,又看不出有這麼大的熱量赤字,我多半維持200-300大卡的熱量赤字。這樣計算的結果,理論上應該只會下降2公斤的脂肪左右。另外一個可能就是,會不會過去的我,經常攝取超過每日總消耗熱量 (TDEE)。也因此,我開始盤點我現在跟過去吃的食物的差異性。
過去的我,經常外食的我,其實蠻喜歡吃油炸物以及高油脂的肉品,而火鍋的湯以及加工的火鍋料,也經常是我所吃進去的食物。值班求快的飲食方式,多半以便當果腹,一般便當多半有過量的白飯,不足量的蛋白質以及蔬菜,久而久之,也造成碳水化合物過量的一種飲食模式。或許這些,就是那些萬惡腰間肉的重要養分。
課程過程中,幾次的身體組成儀測量,告訴我這次跟著蔡醫師的減脂班使用的方法,應該是一個正確的方法,這次下降的重量,主要以脂肪為主,肌肉被消耗的狀況,或許因為大量的蛋白質攝取,下降的跡象並不明顯,縱使我幾乎沒有做肌力訓練。而也讓我好奇去找尋資料夾裡面,自己在2016年的身體組成儀狀態,發現那時候也是在兩個月的時間裡面,透過大量的運動以及飲食控制,有效率的下降脂肪重量,其實也是一個不錯的方法,不過兩者一相比,減脂時間效率上完全不同。那時候當替代役的我,我每天的運動量是早上30-45分鐘的重量訓練加上游泳,下班是為了訓練馬拉松,有3000公尺以上的跑步,才下降那樣的體重。事後推估,那時候的熱量赤字,主要是透過大量的運動產生,那時候的飲食控制,或許在熱量計算上沒那麼精準,加上食物不是自己所去調配的關係,沒辦法做到精準的熱量計算。
而那次的「運動可以有效減重」的經驗,讓我過去五年來,一直維持著這樣的減重邏輯,由於體重沒有明顯變化下,也沒有特別去測量自己的體脂肪。這次的課程,也才知道自己變成了「泡芙人」,沒變化的體重中,肌肉被偷偷換成脂肪,而基礎代謝率,也因為肌肉的減少而降低,隨便吃一點東西,就可能會胖起來。
看著逐漸接近男生正常值的體脂肪,以及回到6字頭的體重,看到數字的當下,是蠻開心的。但是一對照2016年的身體組成內容,雖然是不同台的機器測量出來的結果,不過可以簡單計算出,自己肌肉量正在減少的問題已經發生。仔細回想自己過去兩個月的飲食內容,跟過去幾年的飲食內容相比較,其實是差異蠻大的。第一次發現說,原來認真計算吃進去的熱量,選擇原型食物,需要吃到這麼多的份量;但是總熱量透過計算跟控制之後,其實還是可以讓體重控制逐漸下降的趨勢。也才發現,過去自己在蛋白質攝取量的不足,讓肌肉量逐年在下降當中;不足量的重量訓練,更是讓疲弱的肌肉更雪上加霜。目前的狀態,只能算是階段性任務成功,除了要繼續減脂之外,下一步應該要考慮開始進行增肌的工作。蔡醫師團隊在課程也有提到,減脂跟增肌其實是一再循環的過程,而一個合理的週期,應該是2-4個月。
記得蔡醫師在課程一開始的時候,說泡芙人減脂比較困難,他說大概體重可以降低5-10%。這次的結果計算起來,我降低了5.41%,算是有勉強達到蔡醫師的標準。皮帶旁邊的腰間肉也大幅縮小。雖然暫時脫離了泡芙人行列,但是目前我的體脂肪率還是太高,體脂肪重還是太多,肌肉量還是太少,隨時還是有復胖的風險。而且目前我還沒經過外食的考驗,也還沒有開始加上重量訓練。也因此,希望給自己多一點的時間,也計畫讓自己繼續參加下一期的課程,希望能夠讓自己的身體狀態能夠更好,也能夠順利通過外食的考驗。畢竟,人生還是要想吃什麼就吃什麼,才能夠開心的過每一天,而想要吃什麼就吃什麼,需要多一點消耗熱量的本錢,看來,我需要喚醒自己的肌肉了。
作者:許晉譯
八週的課程,一下子就結束了,很開心我總共瘦了4.1公斤,而且脂肪重居然下降了5.1公斤。體重恢復到20歲附近的體重,體脂也恢復到27歲左右的體脂率。這過程中,我完全沒有挨餓,雖然花費了一些時間來準備自己的食物,但總覺得自己除了體態變好之外,自己精神狀態改善跟情緒穩定度也增加。
而參加整個減脂班的課程中,我看見了一個問題,使用了兩個方法,累積了三個經驗。
所有聽到我要參加減脂班的朋友,通常反應只有一種,
的確,參加課程前,以身高178公分,體重74公斤,BMI 23.36來看,我的確是標準身材,但我皮帶旁邊明明就兩坨腰間肉,難道是我眼睛業障重嗎?關鍵在身體組成儀下一覽無遺,其實我是「泡芙人」。
「泡芙人」,是BMI在正常範圍,但體脂偏高,肌肉量偏少,臉部跟四肢雖然細瘦,但是肚子跟大腿有大量脂肪,通常還會合併內臟脂肪高。以上是蔡醫師上課的定義,而我,每一個點都符合。
參加課程前,身體組成機告訴我,我的體脂肪率為27.4%(正常男性體脂率應在20%上下),肌肉量僅有下肢在正常範圍內,上肢及軀幹肌肉量不足,脂肪主要分布在腹部,內臟脂肪其實從2016年,就被彰化衛生局的脂肪肝篩檢機器發現有疑似輕微脂肪肝。那時候還因此參加了彰化衛生局的減脂班課程,順利了將體脂率降回男生正常值附近,體重也在兩個月內減了3公斤,主要下降也是脂肪。
有了2016年那次的成功經驗,那時候的我,主要是以運動為主,飲食為輔的概念,也符合大家普遍對於減重的觀念,就是要「少吃,多運動」。而從2016年退役後開始,我一直都有保持運動的習慣,但飲食上就沒有特別留意,偶爾會量體重,但體重其實也都沒有什麼變化,但總覺得自己的肚子好像越來越明顯,腰間肉好像越來越厚的感覺。每當自覺有危機意識的時候,又會開始施行「少吃多運動」。上了蔡醫師的課之後,才知道,這些行為,其實都是NG行為,也是造成現在泡芙人體質的關鍵所在。泡芙人通常使用熱量限制的方法,熱量攝取低於基礎代謝率,使得身體需要燃燒肌肉進行熱量提供,而且限制飲食的結果,也讓身體處於脫水狀態,因此通常體重下降的很快,但消耗肌肉的結果,也讓基礎代謝率每況愈下,一旦飲食恢復正常,也就非常容易復胖,而且以脂肪的狀況去堆積,這時候,其實體重也不會明顯增加,因為增加的都是低密度的脂肪,但是你就會覺得,自己的腰間肉變厚了。
蔡醫師的課程中,其實有針對不一樣的族群,去給予不一樣的建議方針,像泡芙人的我,應該要抱持「七分吃,三分練」的概念。也就是七成靠飲食控制,三成靠運動,而且要以肌力訓練為主。這些觀念其實我以前看史考特醫師的書,也都有耳聞,史考特醫師還說什麼,「六塊肌是在廚房練出來的。」。其實我以前都覺得是騙人的,現在又來一個蔡醫師說什麼「七分吃,三分練。」;況且有氧運動才會大量流汗,才有運動的感覺,肌力訓練每次都沒留到什麼汗,運動手錶也沒有消耗什麼熱量,真的要以肌力訓練為主嗎?既然都參加社團了,就姑且相信吧。後來我主要選擇了兩個方法,來進行後續八週的減脂班課程。
如何能有效地製造熱量赤字,應該從自「煮」管理開始。參加課程這兩個月以來,由於疫情的關係,起初還有部分外食,後來隨著疫情的嚴峻,就轉換成自「煮」管理,期間連續42天,都沒有外食的紀錄。而在準備食物的過程中,也慢慢感覺到,原來外食的食物,油脂的攝取量真的會比預期增加非常多,肉品的選擇與攝取上,也需要花費一些心思去理解跟調整,海鮮與雞肉真的是減脂者的好朋友,雞蛋的合理攝取也是特別需要注意的。此外,大量的蔬菜攝取,也讓整個減脂過程,能夠防止沒飢餓感的發生。
課程中,其實蔡醫師一直有提醒肌力訓練的重要性,而且再三強調有氧運動其實是不太有效率的一種方法,起初其實我不太理解,因為疫情的關係,我還是維持一些在家中可以執行的有氧運動。通常會在晚餐前,進行20-30分鐘的間歇跳繩訓練,通常可以完成2000下左右的高速跳繩,透過Garmin運動錶的熱量估計,在減脂班第一個月的19次運動裡,估計約消耗3884大卡的熱量,也就是大約是半公斤的脂肪熱量;而第二個月次數下降到只有9次,總共消耗的熱量只有1519大卡的熱量,大約是0.2公斤的脂肪熱量。透過這樣的計算,其實發現有氧運動其實很沒效率,而透過肌力訓練,增加肌肉量之後,反而可以讓整個基礎代謝率 ( BME)增加,這樣反而是一種比較有效率的方法,縱使在運動當下,消耗的熱量有點少。
最後,我把有氧運動跟肌力運動以投資的兩大分類來做比喻,有氧運動像是主動投資,你需要額外花費時間,去消耗更多的熱量,而肌力訓練就像是被動投資,你不需要花額外的時間,就可能可以消耗更多的熱量。所以對於沒有時間的忙碌人士來說,應該要以肌力訓練為主的運動模式,才是比較有效率的方法。
從減脂班的第二個月開始,想說蔡醫師教的方法這麼多種,來嘗試看看別的方法好了。於是我開始了168斷食的體驗。168斷食,是一種把一天所需要攝取的食物,盡可能在8個小時內攝取完的一種方法,而禁食期間,你可以飲用黑咖啡、水或者沒有熱量的食物。而我執行的過程中,可能是因為醫師在訓練的過程中,經常有一餐沒一餐的經歷,適應上其實沒有什麼太大的障礙,除了起初的幾天,會覺得非常的餓,而提早吃點有熱量的食物之外,其餘時間,其實都可以順利完成168斷食的。也不知道兩者有沒有相關性存在,總覺得在168斷食之後,自己整個精神上跟情緒穩定性上,好像比之前更好,雖然在168斷食這段時間,臨床及研究業務的壓力非常大,但仍然可以維持精神跟情緒上的穩定。另外在這段過程中,也逐漸拉高蛋白質在整個飲食熱量中的佔比,從起初標準的30%,逐漸拉到40%。而執行的關鍵在於乳清蛋白的攝取。而中間為了減少脂肪的攝取量,除了使用分離式乳清蛋白以外,原先沖泡乳清蛋白的全脂牛奶,被換成了低脂牛奶。後來也被轉換成無糖的濃豆漿,因為濃豆漿有比低脂牛奶更高的蛋白質量,雖然脂肪也略高於低脂牛奶,但是價錢只有低脂牛奶的一半左右,本身的口感,也有類似全脂牛奶的濃郁,其實是一個蠻好的選擇。
第二個月,因為臨床業務的關係,運動的時間非常的少,為了維持運動的習慣,我抓緊使用蕃茄鐘的5分鐘休息時間,進行2分鐘的棒式訓練。番茄鐘是一種以25分鐘為一個時間單位的一種工作習慣,當工作滿25分鐘之後,就一定要離開座位休息5分鐘。這時候,我就會跑到我的瑜伽墊上面,去做2分鐘的棒式,進行核心肌群的訓練。如同身體組成儀所告訴我的,我的核心肌群明顯不足,起初棒式的訓練對於我來說,算是非常辛苦,後來逐漸上手之後,這樣的時間安排上,也是一個在沒時間過程中,找出運動時間的方法。而且,痛苦的棒式,會讓人想要趕快回到座位上去工作 (笑)。
其實蔡醫師教了蠻多方法,也做了蠻多的討論,這次的課程中,我只有嘗試了兩個方法,希望下輪的課程中,可以嘗試更多。
作者:許晉譯
A1:......... (小編按:這有什麼好問的。老師每天最困擾的事情,就是早上刷牙的時候,都被自己帥醒)
A2:..........(小編按:又來一個腦粉)
如何選擇正確的期刊來投稿,就如同在看股票一樣,應該要長期來累積投稿的感覺,也就是說,這些期刊的主編會不會喜歡自己的文章。逐漸累積經驗,就會慢慢有感覺。
賴老師不推薦使用投稿算命軟體 (小編按:投稿算命軟體為,透過丟入文章摘要,告訴你投稿落點分析的軟體)。經驗而言,這些投稿算命軟體,所建議的期刊,會略低於實際你可以投稿成功的期刊等級。也就是說,可能會高品質論文卻只能投稿到低分雜誌的窘境。因此老師建議,投稿過程中,如同學生填寫大學志願序一樣,應該要有夢幻區志願序存在。切記,不要被夢幻區志願序拒稿的挫折,而讓自己喪失信心。
投稿算命軟體介紹:FindMyJournal
A3:其實RCT研究的執行,所使用的醫用統計,算是最簡單的。RCT研究的執行困難度,在於大量研究資金以及中間研究追蹤的執行等等,因為這些因子多半已經被良好控制,反而不需要太艱深的統計方法來做分析。至於學習醫用統計跟治療疾病有點像,應該要採取「來一個,學一個」的態度來進行。
A4:與臨床問題學習一樣,「以問題為導向」的學習方式是老師最推薦的。當遇到統計問題的時候,再根據那個統計問題來學習,不但可以增加學習動機,還可以現學現用,加強記憶。另外老師再次強調合作的重要性,可以透過團隊裡面其他統計分析師或者流行病學專家,去協助檢視統計方法的合理性等等。
A5:藥師面對這個問題,最大的難題在於,手上擁有的資源比較少。至於要怎麼努力,可分成三大方向來進行努力。
一,念研究所(小編按:歡迎報考成大臨藥所,當賴嘉鎮老師的學生);
二,找一個好的指導者(Mentor);
三,與他人合作。
念研究所,可以讓你對於研究的方法學上以及整體架構上更加了解,通常也同時解決了好的指導者的問題。教授通常手上會有一定的資源,可能有資料、有分析師等等,可以讓學術起步的你,能夠減少一些靜摩擦力,可能只要提供一個好的Idea即可。
如果你不想要念研究所,就要如同賴老師演講中所說,要成為具現化系(獵人梗,也就是全能者的意思,更多資訊,連結在此)的研究者,需要自己去找齊研究的三大重要資源,資料、研究人員及研究經費。如果你以上三者都沒有,那就是要找有這些資源的人合作。
合作,必須建立在互惠的基礎下,這時候,你需要貢獻的,就是你研究想法。天底下有想法的人何其多,需要的是「完整且可執行」的研究想法,事先的文獻搜尋、痛點分析、研究可能問題、完整的研究計畫書以及要準備奉獻自己的時間與體力,人家才可能跟手無寸鐵(也就是沒資料、沒研究人員也沒研究經費)的你合作。
另外老師建議,藥師理應要充分發揮自己對於藥物機轉及掌握化學結構的能力,以及藥物作用及副作用的差異等等來進行剖析,可以成為團隊不可或缺的一股力量。
A6:沒有資源,就需要找人合作,合作細節及重點見Q5。如何開始寫論文,則需要一個好的Mentor,能夠帶領你度過一開始學術碰壁的困難點,細節見Q5。老師強調需要從「學徒」心態,來重新學習,自己最初的貢獻度可能很低,不要太過於計較自己的貢獻有沒有被實質量化,因以學習為重的概念為主。縱使文章被大改,自己的自尊心不要太強,應該要放下自己的自尊心,才有辦法逐步展開自己的研究人生。
另外,這次的講座,賴老師也提及「天下文章一大抄」,好的論文寫作,其實是有公式解的,如賴老師在這次課程中所提,重點在於論文Introduction的最後一段,痛點分析,以及Discussion第一段及最後一段,通篇的研究發現以及最後的結論等等,先透過加強文章結構的訓練,再回頭去檢視每一個細節,才能達到事倍功半的效果。
(小編按:如果大家仍然覺得自己找不到方法,請報考成大臨藥所,找賴嘉鎮老師指導;或者可以考慮報名新思惟國際的相關課程,可以加速理解論文結構,附上小編參加課程心得文。)
A7:(小編按:本題老師倒著回答)投稿前,有較多共同作者事先進行修訂,可以盡可能減少可能問題。但是如果給越多人看過,你的投稿速度就會變慢,這必須要做一個取捨。又或者可以把稿件分拆給不同的人來負責,因為每個人擅長的強項,大多都不一樣,分拆或許是一個兼顧投稿速度跟多人審視的相對最佳解。如果被退件時,對方有回覆意見者,則判斷是否為Reviewer個人意見或者是研究設計中,需要修改之重大缺失,後者,才需要考慮進行修訂,例如,很多Reviewer,都說你沒有Novelty,則要考慮可能在Introduction中,目前臨床證據爭議點,去多作著墨。大量產出高品質論文則是大哉問,重點在於研究問題是否很重要,又或者找到一群重要的研究族群,去做系列研究。但謹記,不要使用一個Template去複製文章。
A8:與人合作、工作拆解、努力寫作。(小編按:還是報考成大臨藥所好了。)
A9:賴老師強調學術人脈的重要性,所謂「見面三分情」。建立學術人脈的關鍵在於參與Conference或者參與演講,並且進行實質互動。老師提供的可執行方案為,可透過參加會議時,鎖定相關議題之研究大老,邀請他到自己Oral presentation 或者Poster walk時,親臨現場給自己進行指導,在互動中,去感受對方與自己的互動狀況,如果感受良好而且讓對方留下印象,則可以將他放入可考慮的Reviewer或者Editor名單中。
A10:如果是文獻管理軟體,建議使用Endnote進行文獻管理。如果是資料庫管理,則要看合作對象多寡,資料欄位多寡,是否跨機構甚至跨國等等考慮,簡單者可以考慮直接使用Excel進行管理;困難者要考慮加入資料管理人員並且使用專用資料庫。
A11:學術合作不外乎就兩件事情,一個是研究資金,一個是貢獻研究想法。缺少其一者,就要想辦法去具備另外一個條件。賴老師強調,一開始就討論好Authorship的重要性,特別在東方人,這件事情應該要特別注意。合作是為了多交朋友,而不要因為沒談好而最後損失了一個朋友。
A12:文章結構牛頭不對馬嘴;Abstract的結構不佳;Introduction最後一段,沒有問出有趣的題目;排版不佳者;英文很爛者;無聊或者沒有賣點的題目。(小編按:怎麼看出無聊或者沒賣點,這個就要大量閱讀了)此外,結果明顯超乎預期的結果,例如HR > 5等,非常顯著的結果,可能會讓人覺得很懷疑,因為這樣HR > 5的研究結果,不可能等到現在才發現,應該是研究結果有問題。
A13:主要有兩大因素。1,答非所問。2,任何建議都不願意執行。如何克服答非所問,可能需要團隊所有人一起集思廣益,思考如何正確解答對方的提問。至於後者,有些時候,對方可能只是希望能否重複展現您的研究,了解結果是否穩定,而希望加做一些Sensitivity analysis。倘若你都不願意去執行,這樣Reviewer很難看出你的誠意,縱使你把這些無法執行的東西都寫在Limitation裡面,可能也難逃被Reject的宿命。
A14:如同買股票一樣,就是看能否在低點佈局,料敵先機。搶很夯的題目是一種方法,找相對冷門,但是我們的資料庫有優勢的,可能是另外一個方法。台灣健保資料庫,因為覆蓋率大,比較容易先於其他國家去看到一些新藥的長期效果,是一個可以考慮的方向。
A15:賴老師分享了三大要素,經費,研究想法及計畫書,共同資料結構設計( Common data model)。穩定的經費取得,經常是年輕研究者不容易達到的目標。因此,如何設法去提供有建設性的想法與別人合作,是一大關鍵所在。記得要把自己的研究計畫書,寫得非常完整,不要讓人覺得你還沒有準備好,讓別人留下不好的印象。近年來,跨國研究案日益增加,但資料的保護原則,讓這些資料不可能離開自己研究室去進行分析。透過共同資料結構設計,以及共享程式碼的方式,讓不同國家的不同研究者,可以透過資料重整後,透過同一隻程式來進行分析,進而完成跨國研究。
A16:多半以為Dry lab是透過「Press the button」,瞬間就可以完成研究,其實Dry Lab需要克服的困難還是很多,也還是能夠產出非常有影響力的文章。但是是否能升等,可能還是要取決於主管機關。
A17:RECORD-PE statement 比較傾向是Pharmacoepidemiology的內容,而STROBE比較偏向是一般Cohort study 的研究設計。因此,如果是藥物流行病學相關,討論藥物作用、劑量、相關副作用計算藥物Exposure量,使用RECORD statement是比較好的,會提醒作者關於重要的流行病學知識。至於STROBE則偏向是傳統的Cohort study設計。
A18:老師建議平時就要有累積文獻的習慣,最好是使用文獻管理軟體來做分類,並且考慮透過Endnote Library相關內容作分類等等。
A19:細節,可能需要2個小時的課程。(小編按:立刻筆記,下次列為課程邀請課程主題。)大原則與A15解答類似,必須做資料的前處理之後,將資料統整成一樣的格式,再由同樣一隻程式碼,來做後續分析。
作者:許晉譯
心房顫動患者在2020年歐洲心臟醫學會治療指引,開始強調心房顫動患者整合式照護計畫。整合式計畫照顧包含ABC三大重點,內容分別是:
1. A:Anticoagulant/ Avoid stroke 抗凝血劑使用/ 腦中風預防
2. B:Better symptoms control 心房顫動症狀控制
3. C:Cardiovascular risk factors and concomitant disease detection and management 心血管風險因子發現及處置 [1]
針對於A這個照護重點,抗凝血劑使用及腦中風預防,在預計2021年四月即將發表在美國腦中風權威期刊 Stroke討論一個很有趣的主題,討論心房顫動患者,針對於腦中風預防議題,未來有哪些潛在的發展方向以及目標。作者總共提及了9大重點,分別是:
1. 新型抗凝血劑在腦中風患者的藥物使用時機 (The timing of direct oral anticoagulants start following an ischemic stroke)
2. 新型抗凝血劑與舊型抗凝血劑對於腦中風次級預防早期使用的效果比較 (The comparison of direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists in early secondary stroke prevention)
3. 肝素與新型抗凝血劑使用轉換造成的可能傷害 (Harms of bridging with heparin before direct oral anticoagulants)
4. 使用正確劑量的新型抗凝血劑使用的重要性 (Importance of appropriate direct oral anticoagulants dosing)
5. 心房顫動高風險患者的篩檢工作,主要討論穿戴式裝置效應 (Screening for AF in high-risk populations, including the role of wearables)
6. 左⼼⽿封堵器作為抗凝血劑的替代治療 (Left atrial appendage occlusion as an alternative to oral anticoagulation)
7. 早期使用心律控制藥物的角色 (The role of early rhythm-control therapy)
8. 生活習慣介入對於心房顫動患者的整體效益 (Effect of lifestyle interventions on AF)
9. 心房顫動是失智症的危險因子(AF as a risk factor for dementia) [2]
其中,針對第四點、第五點以及第九點,許醫師在閱讀完這篇文章之後,有一些心得想與大家分享。
在台灣,多半醫師會讓心房顫動的患者使用中低劑量的新型抗凝血劑,主要的考量是因為新型抗凝血劑的使用是為了防患於未然,超前部署來預防腦中風發生,考慮到抗凝血劑的副作用,因此使用中低劑量的抗凝血劑來使用。但有越來越多的醫學文獻發現,倘若不正確的使用中低劑量的抗凝血劑,反而會讓病人腦中風的風險增加。
此外,原本預期使用高劑量、但是劑量正確的人,因為劑量較高的關係,出血等副作用應該比較多。但是正確劑量的抗凝血劑相比,出血風險其實沒有差異。簡單的說,使用正確劑量的新型抗凝血劑,才能具備安全又有效的效果。至於如何檢視自己使用的新型抗凝血劑劑量是否正確,這問題每個患者的個體差異太大,請與自己的醫師進行討論。
針對哪些患者是心房顫動的高危險群,可以考慮篩檢。這個議題大致上可以切成三大族群,分別是,中風後患者、高齡者及其他心臟血管疾病高風險者。目前比較沒有明顯爭議的,是腦中風患者在發生腦中風後,目前臨床指引建議要接受至少72小時的心電圖監測,以利於發現有無心房顫動這項腦中風危險因子。[3] 但在台灣因為臨床檢查上之限制,較難跟著國際指引去進行此項檢測工作。
高齡者,定義為65歲以上族群,目前在歐洲心臟醫學會指引[1]跟美國預防醫學權威機構 [4]對於此項篩檢意見不同,前者建議在65歲以上,應該透過某特定機會進行篩檢,例如在打年度流感疫苗時,可以同步進行心電圖篩檢工作,更建議75歲以上銀髮族,應該進行常規式大規模篩檢。但在美國預防醫學權威組織則有不一樣的見解,認為目前沒有足夠的證據支持篩檢心房顫動有利於民眾預防腦中風。目前美國的指引也正在更新中,我們可以期待今年2021年會不會有什麼新的建議。
究竟,是歐洲說得對還是美國說得對,其實最大的癥結點在於,目前沒有任何一個研究支持,使用短時間心電圖篩檢出來的心房顫動患者在使用過抗凝血劑之後,可以降低腦中風發生機會。換句話說,有可能我們篩檢出來的心房顫動患者,跟原先我們在治療的心房顫動患者,長期的腦中風風險不一樣,那麼在使用抗凝血劑後,預防中風的效果可能也會不同。但歐洲心臟醫學會為什麼會這樣去建議,主要也是因為目前新型抗凝血劑的效果顯著,安全性其實跟抗血小板藥物相近。因此,站在神經科醫師的立場,由於腦中風不易逆轉且嚴重程度高等考量,我個人意見會傾向根據歐洲心臟協會的治療建議,使用適當的篩檢工具去進行心房顫動篩檢,早期投藥,以避免腦中風發生。而這類型的相關研究在全世界正如火如荼在進行當中。
腦中風與失智症,是銀髮族最討厭的兩個疾病之一。而越來越多的證據指向,心房顫動患者容易同時發生這兩件事情。
心房顫動造成腦中風的原因,是心臟產生發炎物質後,進而產生血栓造成腦中風,而腦中風又會加重患者失智症發生的機會;而越來越多證據指向,縱使患者沒有臨床上的明顯腦中風跡象,可能也有微小血栓去影響病人造成失智症問題。所以,我會把心房顫動患者在認知能力上的傷害,比喻成家裡出現破財跡象。
腦中風發生的時候,是家裡發生大破財;而沒有腦中風發生時,家裡也可能有小破財的情況發生,目前認為跟微小血栓有關。大破財往往讓大家提高警覺,但是小破財的逐漸侵蝕,也可能長期造成認知能力上的減損。那有沒有什麼方法,可以試著去減少認知能力上的破財情況?對於腦中風,預防效果顯著的的抗凝血劑,對於小破財是否有無一樣效果。過去的研究論文對於使用新型抗凝血劑與舊型抗凝血劑相比,兩者對於長期失智症風險是否有差異,因為研究設計上的不一致,一直沒有一個統一的結果。
我們團隊最近根據過去文獻上設計的一些小缺失去進行調整,發表了一篇關於心房顫動患者使用不同抗凝血劑與未來失智症風險關係的研究。我們發現到使用新型抗凝血劑的患者與使用舊型抗凝血劑相比,似乎與比較低的失智症風險有關。[5]而這樣的研究結果,或許可以提醒我們說,新型抗凝血劑的使用,對於認知能力的小破財或許有比較好的加成效果。不過,目前這樣的結論,還要等未來各種新型抗凝血劑的隨機分配研究結果,才能下最後定論。
在社區進行腦中風預防以及心房顫動衛教講座的時候,由於篇幅除了強調腦中風的症狀之外,多半聚焦在心房顫動症狀的衛教以及如何早期發現心房顫動,讓社區鄉民經常以為我是一位心臟科醫師。起先,我還會特別強調我是神經科醫師,是為了預防中風,才特別提醒大家心臟問題的重要性。但是,患者還是會以為我是心臟科醫師。但我想,身為一個醫師,就是要設法去解決患者可能遭遇的問題。患者記得我是哪一科醫師,其實也不重要,只要他能夠多注重自己的身體就好了。
1. 心房顫動患者的腦中風預防工作,是此類患者最重要的事情。無論透過心臟內科醫師或者神經內科醫師的照顧,只要能夠做到正確的抗凝血劑使用,心臟症狀控制以及心血管危險因子控制,都能夠明顯降低腦中風風險。
2. 使用中低劑量的新型抗凝血劑是台灣很常見的現象,但由於每位患者差異度十分大,對於劑量上的使用,可建議與自己的醫師討論,多了解自己的健康,可以讓醫師跟患者在照護工作上可以更佳緊密。
3. 心房顫動篩檢工作,目前在發生腦中風的患者身上,指引建議要至少篩檢72小時去發現心房顫動,爭議度較小。對於高齡者或者心血管風險高者,是否接受心房顫動篩檢,歐洲及美國權威組織有不同建議。至於,您是否適合接受心房顫動篩檢,請與專業醫師討論後,在接受後續評估。
4. 心房顫動可能是失智症的危險因子,可能可以透過使用抗凝血劑去延緩認知功能退化。面對失智症這種無法逆轉的疾病,能夠設法延緩疾病的進展,都是家屬跟患者想要努力的方向。此類研究,仍需要隨機分派研究,來決定新型抗凝血劑是否有這樣的加成效果存在。