作者：許晉譯
銀髮族周全性評估 發現一牛車問題
一位70多歲患者，因為頭暈被其他醫師轉來我的門診就診。對於超過65歲的年長者就診時，通常會同步進行銀髮族周全性評估工作，初步評估銀髮族身上可能潛藏哪些問題。經過初步評估之後，發現患者除了頭暈之外，居然同時有認知異常、步態不穩、跌倒、手腳麻木等等問題，於是入院進行詳細評估。
認知能力出狀況 鍋子燒毀認知差
後續入院進行評估之後，發現患者維生素B12遠低於正常範圍，仔細詢問之後發現，發現患者因為過往胃部狀況不適，習慣同時使用胃藥搭配使用，也因為糖尿病有長期使用糖尿病藥物的情形。此外，患者不太喜歡食用肉製品以外，也因為電視報導大肆宣傳蛋黃容易造成膽固醇高，所以不太喜歡食用雞蛋。患者認知異常狀況似乎在過去幾個月內快速變差，原先可以獨立烹飪工作的患者，居然多次將鍋子不小心燒毀的狀況出現。
台灣人當做有病治病 沒病強身的胃藥
「醫師，請您幫我加開胃藥。」
這大概每個醫師每天都會遭遇到的場景。過去新聞報導曾經指出，根據健保局的統計資料顯示，台灣人一年所使用的胃藥數量，如果把他轉變成每一顆藥物層層疊起來的話，可以疊出1600間101大樓這麼高。難道是台灣人的胃真的比較差，還是是我們在使用胃藥上面的習慣不正確。
銀髮族使用胃藥兩大錯誤認知
台灣人根深蒂固的兩大錯誤認知，在每天都要使用藥物控制慢性病的銀髮族更加明顯。
「吃西藥一定會傷胃，所以一定要配著胃藥吃。」
常見會影響胃部不適的，可能是止痛藥或者預防中風、心肌梗塞的抗血小板藥物或者抗凝血劑，某些抗生素也有這類情況，透過藥物選擇的調整，還是有機會不使用胃藥，或者縮短使用藥物的時間。至於經常被銀髮族使用的高血壓、糖尿病、高血脂等藥物，多半不會影響胃部，可以放心獨自使用。
「胃藥不會干擾其他藥物使用」
胃藥會干擾某些重要的藥物功能，例如預防腦中風以及心肌梗塞的藥物。如果抗血小板藥物 (如：保栓通）跟氫離子阻斷劑類型的胃藥 (也就是那種需要做胃鏡才能開立的藥物或者自費使用的藥物)一併使用的時候，要小心兩種藥物一起使用時，會干擾掉保栓通預防中風以及預防心肌梗塞的效果。反而吃了胃藥，讓重要預防中風的效果還變差。
胃藥長期使用超過四個月要當心
針對長期使用胃藥的時間，目前沒有很一致性的定義。有以下兩個數據給大家參考，一個是根據Beer criteria 針對氫離子阻斷劑使用時間建議不要超過8週來作為參考標準；另一個則是健保局針對較輕微的胃食道逆流以及胃潰瘍氫離子阻斷劑的給付時間是16週，或許也可以當作長期使用的一個標準。因此，通常使用超過16週之後的胃藥，可視為是長期使用胃藥的人。
老年人不應該長期使用胃藥的三大原因
- 恐影響胃部吸收各類營養素
- 多重用藥恐影響藥物遵從度
- 銀髮族潛在不適切用藥名單
第一，胃藥長期使用，會破壞胃部正常的酸鹼度，使得原先透過酸性環境才能夠啟動的蛋白酶、酵素，又或者需要酸性環境才能分解的維生素或者礦物質，都無法正常作用，影響關鍵營養素吸收。
第二，多重藥物使用，幾乎是每個銀髮族長者都必須要面對的問題，多重用藥的定義有很多種，最簡單的一種，就是看長期使用藥物是否超過5種，而經常胃藥佔據了其中一個位置。面對眾多藥物的結果，長者甚至會開始選擇使用部分藥物，否則光吃藥都吃飽了，而胃藥，經常是一定會被保留下來的那一個藥物。
第三，美國老年醫學會所提出的Beers crtieria老年潛在不適當用藥清單中，寫出應該要避免長期使用氫離子阻斷劑超過8週以上，除非是患者有使用之必要性存在。
因此，胃藥是否繼續使用以及使用的必要性評估，對於銀髮族，是一件十分重要的事情，但是究竟胃藥為什麼會造成這樣的影響呢？
為什麼胃藥影響維生素B12吸收
胃藥的種類，大致上可以區分成四大類，分別是制酸劑、胃酸分泌抑制劑( 包含H2受器拮抗藥物以及氫離子通道抑制劑)、粘膜保護劑以及制酸劑加上止痛藥的類型。
至於為什麼胃藥會影響這個重要的維生素B12吸收，主要胃藥會影響胃部的酸鹼度，使得胃部天然的胃酸受到中和。但原先某些重要的營養素，就需要酸性環境才有辦法分解的，就會因此無法從食物中被分解出來，維生素B12就是其中一種。被溶解出來的維生素B12會與胃部分泌出來的內在因子 ( Intrinsic factor)結合之後，到鹼性環境的腸道，維生素B12會再次被釋放出來，然後被吸收。食入的食物，大約有20-40%的維生素B12，可以透過腸道吸收。
胃藥中和胃酸 破壞胃部酸性環境
因此，維持身體維生素B12穩定，讓胃部處於正確的酸鹼環境，其實是非常重要的一件事情。但是胃藥主要的機轉，都是破壞我們的酸鹼。而維生素B12也不是唯一被影響的營養素，鈣質也需要酸性環境，才有辦法讓最常見的碳酸鈣從錠劑中被分解出來，否則我們所補充的那些鈣片，其實可能都是吃心酸的。
許醫師的叮嚀：
- 胃藥長期使用的原因，一部分是患者主動要求醫師開立或者自行至藥局添購指示藥物，一部分是醫師直接開立給患者長期使用。如果是醫師開立之胃藥，請與醫師討論之後，再決定是否停止使用藥物；如果是自行添購指示用藥，請與藥師討論或者自覺症狀改善之後，儘速停止藥物使用。
- 胃藥停止使用之後，如果立即有不適症狀出現，請勿直接重新開始使用胃藥，請於醫師討論並進行檢查之後，在擬定胃藥使用時間與計畫，找到真正的原因，才可能減藥成功。
- 倘若使用藥物中內含容易造成胃部不適的藥物，例如：抗血小板藥物、抗凝血劑及止痛藥等等，請與醫師討論使用必要性以及預計使用時間長度等等。如果有同時間超過5種藥物長期使用，臨床定義上為多重用藥，建議具有相關專科醫師及熟悉老年族群藥物使用之醫師進行討論。
