長期胃藥使用 恐影響腦部認知關鍵維生素吸收

作者：許晉譯

銀髮族周全性評估 發現一牛車問題

一位70多歲患者，因為頭暈被其他醫師轉來我的門診就診。對於超過65歲的年長者就診時，通常會同步進行銀髮族周全性評估工作，初步評估銀髮族身上可能潛藏哪些問題。經過初步評估之後，發現患者除了頭暈之外，居然同時有認知異常、步態不穩、跌倒、手腳麻木等等問題，於是入院進行詳細評估。

認知能力出狀況 鍋子燒毀認知差

後續入院進行評估之後，發現患者維生素B12遠低於正常範圍，仔細詢問之後發現，發現患者因為過往胃部狀況不適，習慣同時使用胃藥搭配使用，也因為糖尿病有長期使用糖尿病藥物的情形。此外，患者不太喜歡食用肉製品以外，也因為電視報導大肆宣傳蛋黃容易造成膽固醇高，所以不太喜歡食用雞蛋。患者認知異常狀況似乎在過去幾個月內快速變差，原先可以獨立烹飪工作的患者，居然多次將鍋子不小心燒毀的狀況出現。

 

台灣人當做有病治病 沒病強身的胃藥

「醫師，請您幫我加開胃藥。」

這大概每個醫師每天都會遭遇到的場景。過去新聞報導曾經指出，根據健保局的統計資料顯示，台灣人一年所使用的胃藥數量，如果把他轉變成每一顆藥物層層疊起來的話，可以疊出1600間101大樓這麼高。難道是台灣人的胃真的比較差，還是是我們在使用胃藥上面的習慣不正確。

銀髮族使用胃藥兩大錯誤認知

台灣人根深蒂固的兩大錯誤認知，在每天都要使用藥物控制慢性病的銀髮族更加明顯。

「吃西藥一定會傷胃，所以一定要配著胃藥吃。」

常見會影響胃部不適的，可能是止痛藥或者預防中風、心肌梗塞的抗血小板藥物或者抗凝血劑，某些抗生素也有這類情況，透過藥物選擇的調整，還是有機會不使用胃藥，或者縮短使用藥物的時間。至於經常被銀髮族使用的高血壓、糖尿病、高血脂等藥物，多半不會影響胃部，可以放心獨自使用。

「胃藥不會干擾其他藥物使用」

胃藥會干擾某些重要的藥物功能，例如預防腦中風以及心肌梗塞的藥物。如果抗血小板藥物 (如：保栓通）跟氫離子阻斷劑類型的胃藥 (也就是那種需要做胃鏡才能開立的藥物或者自費使用的藥物)一併使用的時候，要小心兩種藥物一起使用時，會干擾掉保栓通預防中風以及預防心肌梗塞的效果。反而吃了胃藥，讓重要預防中風的效果還變差。

胃藥長期使用超過四個月要當心

針對長期使用胃藥的時間，目前沒有很一致性的定義。有以下兩個數據給大家參考，一個是根據Beer criteria 針對氫離子阻斷劑使用時間建議不要超過8週來作為參考標準；另一個則是健保局針對較輕微的胃食道逆流以及胃潰瘍氫離子阻斷劑的給付時間是16週，或許也可以當作長期使用的一個標準。因此，通常使用超過16週之後的胃藥，可視為是長期使用胃藥的人。

老年人不應該長期使用胃藥的三大原因

1. 恐影響胃部吸收各類營養素
2. 多重用藥恐影響藥物遵從度 
3. 銀髮族潛在不適切用藥名單 

第一，胃藥長期使用，會破壞胃部正常的酸鹼度，使得原先透過酸性環境才能夠啟動的蛋白酶、酵素，又或者需要酸性環境才能分解的維生素或者礦物質，都無法正常作用，影響關鍵營養素吸收。

第二，多重藥物使用，幾乎是每個銀髮族長者都必須要面對的問題，多重用藥的定義有很多種，最簡單的一種，就是看長期使用藥物是否超過5種，而經常胃藥佔據了其中一個位置。面對眾多藥物的結果，長者甚至會開始選擇使用部分藥物，否則光吃藥都吃飽了，而胃藥，經常是一定會被保留下來的那一個藥物。

第三，美國老年醫學會所提出的Beers crtieria老年潛在不適當用藥清單中，寫出應該要避免長期使用氫離子阻斷劑超過8週以上，除非是患者有使用之必要性存在。

因此，胃藥是否繼續使用以及使用的必要性評估，對於銀髮族，是一件十分重要的事情，但是究竟胃藥為什麼會造成這樣的影響呢？

為什麼胃藥影響維生素B12吸收

胃藥的種類，大致上可以區分成四大類，分別是制酸劑、胃酸分泌抑制劑( 包含H2受器拮抗藥物以及氫離子通道抑制劑)、粘膜保護劑以及制酸劑加上止痛藥的類型。

至於為什麼胃藥會影響這個重要的維生素B12吸收，主要胃藥會影響胃部的酸鹼度，使得胃部天然的胃酸受到中和。但原先某些重要的營養素，就需要酸性環境才有辦法分解的，就會因此無法從食物中被分解出來，維生素B12就是其中一種。被溶解出來的維生素B12會與胃部分泌出來的內在因子 ( Intrinsic factor)結合之後，到鹼性環境的腸道，維生素B12會再次被釋放出來，然後被吸收。食入的食物，大約有20-40%的維生素B12，可以透過腸道吸收。

胃藥中和胃酸 破壞胃部酸性環境

因此，維持身體維生素B12穩定，讓胃部處於正確的酸鹼環境，其實是非常重要的一件事情。但是胃藥主要的機轉，都是破壞我們的酸鹼。而維生素B12也不是唯一被影響的營養素，鈣質也需要酸性環境，才有辦法讓最常見的碳酸鈣從錠劑中被分解出來，否則我們所補充的那些鈣片，其實可能都是吃心酸的。

許醫師的叮嚀：

1. 胃藥長期使用的原因，一部分是患者主動要求醫師開立或者自行至藥局添購指示藥物，一部分是醫師直接開立給患者長期使用。如果是醫師開立之胃藥，請與醫師討論之後，再決定是否停止使用藥物；如果是自行添購指示用藥，請與藥師討論或者自覺症狀改善之後，儘速停止藥物使用。
2. 胃藥停止使用之後，如果立即有不適症狀出現，請勿直接重新開始使用胃藥，請於醫師討論並進行檢查之後，在擬定胃藥使用時間與計畫，找到真正的原因，才可能減藥成功。
3. 倘若使用藥物中內含容易造成胃部不適的藥物，例如：抗血小板藥物、抗凝血劑及止痛藥等等，請與醫師討論使用必要性以及預計使用時間長度等等。如果有同時間超過5種藥物長期使用，臨床定義上為多重用藥，建議具有相關專科醫師及熟悉老年族群藥物使用之醫師進行討論。

進一步找醫師諮詢

機會帶來蛻變 第二屆健康大數據研討會

 作者：許晉譯

突然機會來了 你準備好了嗎

『要找你演講了？你明年1/24有沒有空?』慈濟的大學長陳建翰醫師突然問我願不願意去參加第二屆的健康大數據論壇，晉譯心想，當聽眾當然沒問題啊，兩年前我也坐在台下當聽眾。

但是這次的角色不是觀眾，是講者。那時候的心情是十分複雜。一方面是非常興奮，興奮自己有機會，跟很多人分享自己經驗，還可以練習簡報技巧和簡報製作的機會；但是又害怕自己沒辦法給與會的來賓收穫或者讓建翰學長覺得邀請了一個不太給力的講者。

對內經驗有限 對外經驗不足

自己除了對內健保資料庫的小型會議之外，其實從來沒有對外去分享過健保資料庫的經驗。我自己從2017年開始做健保資料庫的研究開始，第一作者的健保資料庫文章至今有兩篇。

這樣累積的速度算是普普通通，中間累積的失敗經驗也非常多，幾乎所有新手可能會遇到的問題，我大概都遇過了。跟建翰學長溝通我自己的講題之後，了解到要我來跟大家分享自己如何去找內科題目之後，我覺得這個機會非常特別，也就勇敢的接下來這個挑戰。

勇敢接受挑戰 企圖整理點滴

當時，我給自己的定位是，要幫助大家盡可能去跨越第一次做健保資料庫的障礙。於是我開始盤點自己過去幾年的點點滴滴以及所有的失敗經驗，希望可以去提供一個有組織的思考架構讓大家可以使用的概念。

頂級講師陣容 我真的沒問題？

記得11月，建翰學長正開始要準備宣傳的時候，先把講師名單丟給我看。我還記得我看到那個陣容的第一個感覺是：『學長，我還來得及退出嗎？』每個講師經驗都比晉譯多非常非常的多，可預期講的內容一定也是非常的精彩，突然轉身看到自己電腦裡面在構思的內容，看到內容之貧瘠，實在很令人想要退出。

菜鳥心新人知 綠葉角平常心

那時候建翰學長安慰我說：『我們總是要找一些綠葉新手，這樣大家才不會害怕開始做健保資料庫啊！不然每個人都是神鬼級，大家看到都會怕。』學長又說：『要阿亮 (註：郭亮增醫師)裝年輕新手，其實也不是很容易的事情，他也是非常有經驗的人了。』我突然聽懂學長的意思，原來我只要表現出我自己本來的樣子就好了，完全不需要裝弱，只要自然表現，讓大家覺得很安心就好。

行程一波三折 實體轉換線上

忙碌的一月，出現了意料之外的困難患者、妹妹結婚以及超級難搶的超級數字力課程，讓我居然到了演講前一週才在開始把構思許久的內容開始逐步轉變成簡報。原本在我精密的計算進度底下，應該可以在演講前一天晚上把簡報完成，在優雅的完成幾次的演講前實地演練。結果人算不如天算，建翰學長告訴我們整個論壇被迫整個改到線上進行。其實那時候第一時間，我覺得非常可惜，因為其實這樣的論壇，更重要的是跟這些神人級的人物面對面見面的機會，希望未來還有機會可以跟這些神人一起吃飯以及交換心得。

錄影效率不佳 逐字稿下苦功

為了維持線上論壇的穩定輸出，義大團隊希望每個演講者都能夠事前錄影完成。我聽到的時候，其實覺得挑戰蠻大的。因為我是有人來瘋屬性的講者，換句話說，對空氣講話一直都不是我的專長，總是覺得沒Fu。我過往的簡報風格，又多半屬於簡報海風格，也就是節奏非常的快，如果在錄影中間出現定格或者網路速度出現問題，那都是一場悲劇。為了配合這樣的錄影模式，我決定重新設計我自己的簡報內容，從原先的簡報海戰術，轉變成關鍵字簡報法。此外，為了怕我自己無法維持穩定的錄影進度，我做了整個演講的逐字稿。記得我上次這樣做整個演講的逐字稿的時候，是2019年參加第一三共舉辦的三分鐘簡報，最後我使用了2分59秒完成比賽。而這次我也用一樣的手法去寫下整份逐字稿，這樣也幫助我在錄影進度上可以順利在活動進行前的晚上完成。

聽眾正向回饋 講者收穫最大

完成整個演講之後，給自己70分的分數，有突破自己去做出從來沒做過的事情，也把過去幾年的經驗，做了適度的盤點與整理。希望更加突破自己的我，問了很多朋友有沒有哪些可以再進步的地方，大家對我非常的照顧，不會一昧的只跟我說一些客套話，而是精準地指出我的簡報還需要進步的地方。我這次的簡報，為求穩定，其實是看著逐字稿去完成整個錄影過程，犀利的朋友果然一聽就覺得我的情感沒有置入整個演講之中，又或者說太過拘泥於我所寫出來的文字。另外一個簡報大神，也精準地指出我簡報異於常人的地方；不一樣未必不好，但是給人一個舒服、不突兀的感覺，其實也是一種簡報風格。

感謝主辦單位 感恩前輩提攜

記得演講結束那天晚上，其實是非常疲憊的身體，但是非常開心的心情。除了接受一整天知識的饗宴之外，讓我更開心的是我完成了一場200人的對外演講。講話，對於我來說，一直都不是一件困難的事情；但是要言之有物，條理分明，一直都是我努力的目標。我自己不是一個講話很有趣的人，我一直都使用大量的簡報，讓聽眾一直處於一個變動的狀態，去接受我的邏輯。這次我決定使用相對少的簡報量，去呈現我幫大家所整理的內容，這是我第一次嘗試這樣的風格，這樣的演講風格需要更多的自信與氣場。所幸這次是透過錄影的方式呈現，希望下次能夠有機會以類似的簡報風格，在現場跟大家進行演說，我想那會是下一個對我自己來說重要的里程碑。期待下一個相似主題的演講邀約。

演講相關簡報內容，會在過幾天之後，置放在我的部落格上跟大家分享。謝謝大家這次一起參與這場演講，也期待第三屆的健康大數據會議，可以順利展開。

更多醫師訊息

腦中風如此可怕 該趁早接受頸動脈狹窄篩檢嗎？

作者：許晉譯

大規模篩檢的前提 建立在有效的治療方針

筆者對於由Larry B. Goldstein, MD所寫的一段文字非常有感覺。

全文摘錄如下： 

『Population-based screening is intended to identify persons with conditions who would have important health benefits from treatments they would not have otherwise received if the condition were not detected.』[1]

中文翻譯如下：

『大規模篩檢的目的，主要是為了找到患者有可透過治療得到好處的健康議題，但是倘若沒有透過篩檢這樣的工具，無法發現。』

因此，一個疾病是否可以被篩檢，或者值得被篩檢，是建立在可以因為治療得到好處的前提底下。此外，縱使有一個好的治療方式，倘若找出一個病人需要花費的成本太高、治療一個病人所花費的金錢太多又或者治療所帶來的影響範圍不夠大等等，這都未必是一個好的疾病篩檢模型。

對於腦中風失能的恐懼 驅動人類去提早治療頸動脈狹窄

腦中風，因為造成患者生命的影響過大，會造成患者嚴重失能、無法獨立自主的關係，大家對於此類疾病的原則，多半會傾向積極治療。而過去的文獻針對於無症狀頸動脈狹窄患者，似乎積極治療組會比保守內科治療控制危險因子比較來說，預防長期中風的情況更顯著。當積極治療可能帶來更多好處的時候，就會有人開始思考我們是否應該要超前部署，因此有了無症狀動脈狹窄者，到一定嚴重程度，我們應該要積極治療的選項出現。

目前證據 針對無症狀者 危險因子控制治療優於頸動脈支架手術 

無症狀者代表患者沒有腦中風或者暫時性腦缺血病史，但有頸動脈狹窄的情形。隨著藥物的進步以及大家對於疾病的認識逐漸進步，保守治療組長期的中風風險逐漸下降當中。甚至在去年KeyhaniS. et al 發現在JAMA neurology 2020 文章發現，雖然在長期中風風險上，積極治療組仍然稍微優於保守治療組；但當考慮死亡為腦中風的競爭因子時，積極治療組對於腦中風預防的保護效應就不明顯。換句話說，積極治療似乎不會讓病人帶來更多好處；此外，積極治療伴隨的術中併發症的風險，仍然是患者需要去承受的。也因此，在2021.02.02 美國預防醫學會重新聲明，目前臨床證據不足以支持進行無症狀頸動脈狹窄篩檢工作。[2] 

而為了做出這樣的結論，美國預防醫學服務小組 (USPSTF)做了非常完整的文獻搜尋過程，流程上分成下面四個問題去進行分析。

嚴謹的科學證據搜尋過程 促進醫學進步 

該組織主要透過以下幾個問題，去詢問這個疾病到底值不值得去做超音波篩檢。

第一，篩檢帶來的好處。是否有直接的證據證明，使用超音波篩檢本身是否可以讓健康預後改善，無論是死亡、中風、生活品質、生活功能或者認知功能等等。

第二，篩檢帶來的壞處。是否有篩檢的直接壞處，或者是篩檢後必須證明他是否有問題所產生的壞處。

第三，治療帶來的好處是否優於保守治療。

第四，治療帶來的壞處。尤其是第三跟第四點，治療帶來的好處跟壞處如果不明顯的話，其實就不需要花費大量資源去進行篩檢工作。[3]

為什麼不支持頸動脈狹窄篩檢工作

不支持的原因主要有以下三點：

第一，僅有少數的中風患者，最後是可以被歸因到無症狀的頸動脈狹窄。換句話說，當這個狹窄可能不是造成腦中風的原因時，是否就不需要去特別篩檢。

第二：介入手術帶來的預防腦中風的效果雖然有達到統計上差異，僅能算是低度有效，與保守治療本身差異不大。

第三：介入手術帶來的併發症，術後腦中風，有達統計上差異，而且算是低度至中度風險。[3] 關心健康的您，也歡迎您直接閱讀美國醫學會所製作的簡單英文文宣。[4] 

與疾病共存 或許才是生命中的常態

由於大家對於心臟血管可以放置支架手術這件事情已經習以為常，也可以很快的接受頸動脈狹窄理論上也應該要接受治療的選項。但腦部的組織還是跟心臟略有不同，腦部其實很容易受到頸動脈狹窄手術中，動脈斑塊掉落所造成的影響。因此，可能會患者沒有接受手術反而沒事，有接受手術反而直接出現腦中風。不過，當斑塊或者狹窄出現時，患者相對容易出現暫時性腦缺血的警訊出現，這時候，情勢就逆轉，轉變成有症狀的頸動脈狹窄，反而應該要讓醫師趕緊介入這個相對不穩定的斑塊，甚至要重新考慮是否接受頸動脈支架手術。因此，由神經內科醫師來進行腦部或者頸部動脈狹窄的追蹤醫師，是比較適合的，因為神經科醫師對於神經學症狀的變化會比較敏銳。

如果真的要篩檢 請找神經內科醫師仔細評估

有些人可能會說，我非常關心自己的身體健康，可否自己自費去接受檢查。筆者認為篩檢本身其實只是花錢與否的問題，關鍵在於後續處置要符合目前科學證據，因此會建議篩檢之前後，要找神經內科醫師仔細討論篩檢的必要性以及預期處置的方向跟內容，神經內科醫師會根據您的狀態，替您量身訂做適合的方案。

許醫師的叮嚀：

1. 如果沒有腦中風或者暫時性腦缺血症狀者，目前證據不足以支持常規接受超音波頸動脈篩檢。

2. 有多重心血管疾病者，屬於頸動脈狹窄高風險群，是否適合頸動脈狹窄相關檢查，請與醫師討論過後執行。

Reference:

1. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Lack of Clinical Benefit, Potential for Harm. JAMA. 2021;325(5):443-444. doi:10.1001/jama.2020.26440 
2. USPSTF Recommendations for Screening for Carotid Stenosis to Prevent Stroke—The Need for More Data. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2036218. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.36218
3. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2021;325(5):487-489. doi:10.1001/jama.2020.20364
4. Screening for Carotid Artery Stenosis. JAMA. 2021;325(5):500. doi:10.1001/jama.2021.0035

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