台灣實證醫學學會系統性回顧及統合分析心得

 作者：許晉譯

新時代醫師學術起步利器

系統性回顧及統合分析，其實是新時代的醫師，很重要的一個武器，過去研究強調自己收納資料，分析自有資料之後，進一步書寫成文章。但在現在資源十分競爭底下，縱使年輕醫師願意申請經費，要取得穩定的研究經費，其實不是一件容易的事情。一個相對低成本簡單可行的方法，應該是讓年輕醫師能夠學術起飛的一個利器。先求有，證明自己有一定的程度跟努力；再求好，透過取得資源後讓自己在上一層樓。對於經費申請上，其實會更加有說服力。此外，也是一個讓自己體會自己是否適合學術生涯的一個很好的方法。

過去就有聽聞，在搜集過去文獻以提供自己論文在Discussion那個環節的豐富度時，有些醫師會把這樣的內容以及過程，透過 Systematic review  & meta-analysis的方式，讓他成為另外一篇文章。如果能夠做到完整的文獻搜尋，其實也是替實證醫學以及替科學界帶來一個同時兼具整體性和多樣性的文章。

什麼是系統性回顧及統合分析

透過這次的會議，也才真正認識Systematic review  & meta-analysis (SR-MA)這兩個字的真正意思，以前一直覺得這兩個字，是一模一樣的兩個字，是可以彼此替代的。透過楊宗翰醫師所畫的圖示，才清楚知道說，原來Systematic review代表的是一種系統性的搜尋方法，目的是不遺漏任何一筆可以被搜尋到的文獻。而MA代表的是一種統計方法，代表的是把你蒐集到的文獻，集合起來做統計分析。而要使meta-analysis的結果更有說服力以及清晰度，就應該要做好的Systematic review過程。也透過這樣的機會重新認識到實證醫學裡面在評讀文獻所使用的文獻軟體ROB 1.0 (目前有ROB 2.0，但兩者差異不大，且ROB 1.0較符合臨床邏輯） 以及GRADE的操作方式。過去雖然參加實證醫學競賽，但是在比賽那年，才開始流行GRADE的分類方法，幾次透過網路資料想要了解什麼樣是GRADE，但總是覺得自己只有學到皮毛而已，透過邵時傑主任清楚的解析，以及適時的舉例介紹每一個觀念細節，引導聽眾逐步去了解這些內容。其他實證醫學會的講者回饋說，這應該是他聽過GRADE 授課這麼多場裡面，邵時傑主任大概是講的數一數二好的講者了。

更多的細節與陪伴學員

整整兩天的課程裡面，課程的安排上，其實增添了更多細節與內容，可以看出紀景琪理事長與兩位教學主委，郭亮增主任及邵時傑主任的用心。例如，如何去搜尋以及擷取資料，大概是整個SR-MA裡面最重要而且需要花費最多時間的內容，在實證醫學學會的課程裡面，特別被獨立成一個課程來進行講授，授課的吳易澄醫師，對於相關資料擷取的方式經驗十分豐富，內容其實非常繁雜，但是深入淺出的概念傳授，讓初學SR-MA的學員，能夠對於資料擷取的手法，可以有更全面的理解（自己後續在進行資料搜集的過程，才了解到，原來那時候他課堂中講授的內容是如此複雜）。最重要其實有很多時間是在進行互動學習的時間，執行SR-MA的過程中，可能會遇到很多問題，透過案例的學習，讓大家能夠從一個已經整理好的資料，丟入RevMan程式中，逐步把一個SR-MA完成。（現在才知道，原來整理好資料這件事情最困難。)

到底跟新思惟SR-MA課程差在哪裡

去年正好因為醫院支持以及自己的荷包支持，在8天內上了兩場SR-MA的課程。兩個講座其實都非常精彩，都擁有助教去協助你完成一個SR-MA需要的步驟，也都有完整的講授SR-MA的核心概念。而新思惟受限於時間只有一天的關係，需要選擇SR-MA一些重要元素來做討論，有些細節稍微講的就相對少一點，但接受完新思維課程的學員成績仍然有目共睹。實證醫學學會的SR-MA課程，有更多的互動實作時間，有更多關於資料擷取、文獻評讀的內容，這些更多的細節，都是讓文章能夠更上一層樓的動力。如果可以的話，我還是會選擇兩個課程都去參加。那如果要選擇兩者的優先次序的話，我覺得只能根據需求來做選擇，如果想要了解更多細節的人，實證醫學學會的課程，絕對會符合期待。

我的新思惟SR-MA課程心得連結

更多醫師訊息

以病人為中心 打造認知症評估流程

 

作者：許晉譯

檢查排程曠日費時 降低就診意願

認知症患者，

通常不會主動就診，

多半是家屬帶著患者前來看診。

幾次在家屬帶著患者來就診時，

疾病嚴重程度已經相對嚴重，

那時候才被診斷為認知症。

家屬外地工作 患者就診困難

那時候醫療團隊覺得很奇怪，

為什麼要等到病情嚴重時，

才讓阿公阿嬤前來就診呢？

「平常我們都在台北工作，反正老了不是都會這樣。」

「來醫院每次都要等很久，檢查又要來很多次。」

從中，我們看到兩個問題，

一個是能否早期辨認認知功能退化，

另一個則是流程優化的必要性。

流程改造 從自身做起

認知症評估中，

主要有三大評估需要進行，

通常需要等候時間最長的，

是心理師的認知評估。

目前我們嘗試以病人為中心進行流程設計，

盡可能減少患者前來醫院就醫的次數。

過去，

患者通常需要「四次」或者「五次」就醫來完成認知症評估。

目前，

我們希望患者以「兩次」或者「三次」就醫來完成認知症評估。

就診當天 完成個別化檢查流程

原則上，

醫師會在第一次就診時啟動流程，

團隊會在當天協助安排整個評估流程，

盡可能讓認知評估、影像檢查以及血液檢測在同一天內完成。

也盡可能減少家屬因為帶著家中長輩就診，

造成自身工作上的延誤。

感恩醫院及團隊 以患者為第一優先

團隊能夠提供對於高齡長者如此友善的評估流程，

主要是由於團隊仍在建立初期階段，

評估時間相對可以配合個案來進行調整，

加上醫院以服務高齡長者為第一優先，

才能夠提供如此便捷的服務模式。

如果花蓮鄉親發現家中長輩，

有認知功能退化或者長者失眠、情緒不穩等狀況，

可以考慮轉介我們團隊來協助評估。

進一步找醫師諮詢

AI-based 文獻搜尋引擎 Qinsight (已倒閉)

 作者：許晉譯

【20210924 受邀飛資德公司演講】

在21世紀，

所有東西只要加上AI，

都會讓人覺得很高級，

今天很有榮幸能夠參與

這個AI-based搜尋引擎推廣課程擔任講者。

雖然使用這個搜尋引擎的時間不是很長，

不過他的一些介面設計上，

的確是可以給對於搜尋文獻比較不熟悉的人，

能夠有一個初步的分享能夠進行搜索。

在準備這樣的演講過程中，

也讓我回頭盤點對於這樣新的工具，

到底與舊的搜尋工具到底差異有多少，

而搜尋工具最核心的意義究竟是什麼？

希望今天的分享能帶給大家一些收穫。

更多醫師訊息

感謝您，臨走前最後一刻還記得我

作者：許晉譯

FB臉書版： 由此進入

記得上週還在心蓮病房裡面去看您，

原先只是看到您又再一次入院，

順路去看您一下。

那時候的您消瘦非常的多，

兩隻手卻無法自己拿起食物或者杯子，

兩隻手不斷地顫抖，

當我問他說：

『你會不會覺得很困擾。』

他無助的眼神盯著我看，

微微點點頭，用微弱的聲音回答我說

『會。』

身為照顧你快要一年的醫師，

一看就知道您應該是身體又出現新的狀況，

影響腦部而有顫抖情形，

趕緊與心蓮病房的團隊一起討論要怎麼處理。

這週還來不及再一次走到心蓮病房去探視您，

卻接到一個熟悉聲音傳來的電話，

那是他的看護的聲音。

『許醫師，他今天早上離開了。』

其實那個瞬間，

我很難過，因為我來不及去跟他見最後一面。

『他跟我說，一定要跟許醫師說謝謝。』

其實我什麼事情都沒有做，

我只是把我醫師的工作給做好。

是何德何能能夠讓病人在臨終之前，

還記得跟自己說一句感謝。

但這句感謝，

的確給我很多的能量跟鼓勵。

雖然我只是一個菜逼八主治醫師，

感謝願意轉介患者給我的醫界前輩，

感謝每個願意相信我的患者與家屬，

我會盡力照顧好每一個病人。

20210113 撰文

進一步找醫師諮詢

認知症懶人包

作者：許晉譯

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效率減脂一二三 202106 蔡醫師減脂班心得 (下)

 作者：許晉譯

從飲食紀錄中 意外發現驚人問題

課程中，我們都會去學習透過熱量計算，去計算合理的減重速度。原則上，以每天300-500大卡的熱量赤字來計算，一個月的合理減重速度為1-2公斤脂肪。而我的減脂成績居然有5.1公斤這麼多，計算起來的熱量赤字平均每天有715大卡左右。但是從我的飲食紀錄中，又看不出有這麼大的熱量赤字，我多半維持200-300大卡的熱量赤字。這樣計算的結果，理論上應該只會下降2公斤的脂肪左右。另外一個可能就是，會不會過去的我，經常攝取超過每日總消耗熱量 (TDEE)。也因此，我開始盤點我現在跟過去吃的食物的差異性。

過去的我，經常外食的我，其實蠻喜歡吃油炸物以及高油脂的肉品，而火鍋的湯以及加工的火鍋料，也經常是我所吃進去的食物。值班求快的飲食方式，多半以便當果腹，一般便當多半有過量的白飯，不足量的蛋白質以及蔬菜，久而久之，也造成碳水化合物過量的一種飲食模式。或許這些，就是那些萬惡腰間肉的重要養分。

體重雖然不變 但肌肉重量可能替代成脂肪重量

課程過程中，幾次的身體組成儀測量，告訴我這次跟著蔡醫師的減脂班使用的方法，應該是一個正確的方法，這次下降的重量，主要以脂肪為主，肌肉被消耗的狀況，或許因為大量的蛋白質攝取，下降的跡象並不明顯，縱使我幾乎沒有做肌力訓練。而也讓我好奇去找尋資料夾裡面，自己在2016年的身體組成儀狀態，發現那時候也是在兩個月的時間裡面，透過大量的運動以及飲食控制，有效率的下降脂肪重量，其實也是一個不錯的方法，不過兩者一相比，減脂時間效率上完全不同。那時候當替代役的我，我每天的運動量是早上30-45分鐘的重量訓練加上游泳，下班是為了訓練馬拉松，有3000公尺以上的跑步，才下降那樣的體重。事後推估，那時候的熱量赤字，主要是透過大量的運動產生，那時候的飲食控制，或許在熱量計算上沒那麼精準，加上食物不是自己所去調配的關係，沒辦法做到精準的熱量計算。

而那次的「運動可以有效減重」的經驗，讓我過去五年來，一直維持著這樣的減重邏輯，由於體重沒有明顯變化下，也沒有特別去測量自己的體脂肪。這次的課程，也才知道自己變成了「泡芙人」，沒變化的體重中，肌肉被偷偷換成脂肪，而基礎代謝率，也因為肌肉的減少而降低，隨便吃一點東西，就可能會胖起來。

回到27歲附近的體脂率 一則以喜 一則以憂

看著逐漸接近男生正常值的體脂肪，以及回到6字頭的體重，看到數字的當下，是蠻開心的。但是一對照2016年的身體組成內容，雖然是不同台的機器測量出來的結果，不過可以簡單計算出，自己肌肉量正在減少的問題已經發生。仔細回想自己過去兩個月的飲食內容，跟過去幾年的飲食內容相比較，其實是差異蠻大的。第一次發現說，原來認真計算吃進去的熱量，選擇原型食物，需要吃到這麼多的份量；但是總熱量透過計算跟控制之後，其實還是可以讓體重控制逐漸下降的趨勢。也才發現，過去自己在蛋白質攝取量的不足，讓肌肉量逐年在下降當中；不足量的重量訓練，更是讓疲弱的肌肉更雪上加霜。目前的狀態，只能算是階段性任務成功，除了要繼續減脂之外，下一步應該要考慮開始進行增肌的工作。蔡醫師團隊在課程也有提到，減脂跟增肌其實是一再循環的過程，而一個合理的週期，應該是2-4個月。

減脂尚未成功 肌肉尚須喚醒

記得蔡醫師在課程一開始的時候，說泡芙人減脂比較困難，他說大概體重可以降低5-10%。這次的結果計算起來，我降低了5.41%，算是有勉強達到蔡醫師的標準。皮帶旁邊的腰間肉也大幅縮小。雖然暫時脫離了泡芙人行列，但是目前我的體脂肪率還是太高，體脂肪重還是太多，肌肉量還是太少，隨時還是有復胖的風險。而且目前我還沒經過外食的考驗，也還沒有開始加上重量訓練。也因此，希望給自己多一點的時間，也計畫讓自己繼續參加下一期的課程，希望能夠讓自己的身體狀態能夠更好，也能夠順利通過外食的考驗。畢竟，人生還是要想吃什麼就吃什麼，才能夠開心的過每一天，而想要吃什麼就吃什麼，需要多一點消耗熱量的本錢，看來，我需要喚醒自己的肌肉了。

效率減脂一二三 202106 蔡醫師減脂班心得 (上)

效率減脂一二三 202106 蔡醫師減脂班心得 (上)

 作者：許晉譯

八週的課程，一下子就結束了，很開心我總共瘦了4.1公斤，而且脂肪重居然下降了5.1公斤。體重恢復到20歲附近的體重，體脂也恢復到27歲左右的體脂率。這過程中，我完全沒有挨餓，雖然花費了一些時間來準備自己的食物，但總覺得自己除了體態變好之外，自己精神狀態改善跟情緒穩定度也增加。

而參加整個減脂班的課程中，我看見了一個問題，使用了兩個方法，累積了三個經驗。

一個問題：

1. 大家以為的瘦不是瘦，原來我是泡芙人。

兩個方法：

1. 熱量赤字為主，肌力訓練為要，有氧運動為輔
2. 168斷食加上核心棒式訓練

三個經驗：

1. 過去的我，可能攝取過量熱量
2. 錯誤的減重，可能消耗肌肉回填脂肪
3. 肌少泡芙人，需要更用心小心復胖

大家以為的瘦不是瘦 原來我是泡芙人 

所有聽到我要參加減脂班的朋友，通常反應只有一種，

「你那麼瘦，幹嘛參加減脂班。」

的確，參加課程前，以身高178公分，體重74公斤，BMI 23.36來看，我的確是標準身材，但我皮帶旁邊明明就兩坨腰間肉，難道是我眼睛業障重嗎？關鍵在身體組成儀下一覽無遺，其實我是「泡芙人」。

「泡芙人」，是BMI在正常範圍，但體脂偏高，肌肉量偏少，臉部跟四肢雖然細瘦，但是肚子跟大腿有大量脂肪，通常還會合併內臟脂肪高。以上是蔡醫師上課的定義，而我，每一個點都符合。

參加課程前，身體組成機告訴我，我的體脂肪率為27.4%（正常男性體脂率應在20%上下)，肌肉量僅有下肢在正常範圍內，上肢及軀幹肌肉量不足，脂肪主要分布在腹部，內臟脂肪其實從2016年，就被彰化衛生局的脂肪肝篩檢機器發現有疑似輕微脂肪肝。那時候還因此參加了彰化衛生局的減脂班課程，順利了將體脂率降回男生正常值附近，體重也在兩個月內減了3公斤，主要下降也是脂肪。

有了2016年那次的成功經驗，那時候的我，主要是以運動為主，飲食為輔的概念，也符合大家普遍對於減重的觀念，就是要「少吃，多運動」。而從2016年退役後開始，我一直都有保持運動的習慣，但飲食上就沒有特別留意，偶爾會量體重，但體重其實也都沒有什麼變化，但總覺得自己的肚子好像越來越明顯，腰間肉好像越來越厚的感覺。每當自覺有危機意識的時候，又會開始施行「少吃多運動」。上了蔡醫師的課之後，才知道，這些行為，其實都是NG行為，也是造成現在泡芙人體質的關鍵所在。泡芙人通常使用熱量限制的方法，熱量攝取低於基礎代謝率，使得身體需要燃燒肌肉進行熱量提供，而且限制飲食的結果，也讓身體處於脫水狀態，因此通常體重下降的很快，但消耗肌肉的結果，也讓基礎代謝率每況愈下，一旦飲食恢復正常，也就非常容易復胖，而且以脂肪的狀況去堆積，這時候，其實體重也不會明顯增加，因為增加的都是低密度的脂肪，但是你就會覺得，自己的腰間肉變厚了。

蔡醫師的課程中，其實有針對不一樣的族群，去給予不一樣的建議方針，像泡芙人的我，應該要抱持「七分吃，三分練」的概念。也就是七成靠飲食控制，三成靠運動，而且要以肌力訓練為主。這些觀念其實我以前看史考特醫師的書，也都有耳聞，史考特醫師還說什麼，「六塊肌是在廚房練出來的。」。其實我以前都覺得是騙人的，現在又來一個蔡醫師說什麼「七分吃，三分練。」；況且有氧運動才會大量流汗，才有運動的感覺，肌力訓練每次都沒留到什麼汗，運動手錶也沒有消耗什麼熱量，真的要以肌力訓練為主嗎？既然都參加社團了，就姑且相信吧。後來我主要選擇了兩個方法，來進行後續八週的減脂班課程。

熱量赤字為主 肌力訓練為要 有氧運動為輔

如何能有效地製造熱量赤字，應該從自「煮」管理開始。參加課程這兩個月以來，由於疫情的關係，起初還有部分外食，後來隨著疫情的嚴峻，就轉換成自「煮」管理，期間連續42天，都沒有外食的紀錄。而在準備食物的過程中，也慢慢感覺到，原來外食的食物，油脂的攝取量真的會比預期增加非常多，肉品的選擇與攝取上，也需要花費一些心思去理解跟調整，海鮮與雞肉真的是減脂者的好朋友，雞蛋的合理攝取也是特別需要注意的。此外，大量的蔬菜攝取，也讓整個減脂過程，能夠防止沒飢餓感的發生。

課程中，其實蔡醫師一直有提醒肌力訓練的重要性，而且再三強調有氧運動其實是不太有效率的一種方法，起初其實我不太理解，因為疫情的關係，我還是維持一些在家中可以執行的有氧運動。通常會在晚餐前，進行20-30分鐘的間歇跳繩訓練，通常可以完成2000下左右的高速跳繩，透過Garmin運動錶的熱量估計，在減脂班第一個月的19次運動裡，估計約消耗3884大卡的熱量，也就是大約是半公斤的脂肪熱量；而第二個月次數下降到只有9次，總共消耗的熱量只有1519大卡的熱量，大約是0.2公斤的脂肪熱量。透過這樣的計算，其實發現有氧運動其實很沒效率，而透過肌力訓練，增加肌肉量之後，反而可以讓整個基礎代謝率 ( BME)增加，這樣反而是一種比較有效率的方法，縱使在運動當下，消耗的熱量有點少。

最後，我把有氧運動跟肌力運動以投資的兩大分類來做比喻，有氧運動像是主動投資，你需要額外花費時間，去消耗更多的熱量，而肌力訓練就像是被動投資，你不需要花額外的時間，就可能可以消耗更多的熱量。所以對於沒有時間的忙碌人士來說，應該要以肌力訓練為主的運動模式，才是比較有效率的方法。

168斷食加上核心棒式訓練

從減脂班的第二個月開始，想說蔡醫師教的方法這麼多種，來嘗試看看別的方法好了。於是我開始了168斷食的體驗。168斷食，是一種把一天所需要攝取的食物，盡可能在8個小時內攝取完的一種方法，而禁食期間，你可以飲用黑咖啡、水或者沒有熱量的食物。而我執行的過程中，可能是因為醫師在訓練的過程中，經常有一餐沒一餐的經歷，適應上其實沒有什麼太大的障礙，除了起初的幾天，會覺得非常的餓，而提早吃點有熱量的食物之外，其餘時間，其實都可以順利完成168斷食的。也不知道兩者有沒有相關性存在，總覺得在168斷食之後，自己整個精神上跟情緒穩定性上，好像比之前更好，雖然在168斷食這段時間，臨床及研究業務的壓力非常大，但仍然可以維持精神跟情緒上的穩定。另外在這段過程中，也逐漸拉高蛋白質在整個飲食熱量中的佔比，從起初標準的30%，逐漸拉到40%。而執行的關鍵在於乳清蛋白的攝取。而中間為了減少脂肪的攝取量，除了使用分離式乳清蛋白以外，原先沖泡乳清蛋白的全脂牛奶，被換成了低脂牛奶。後來也被轉換成無糖的濃豆漿，因為濃豆漿有比低脂牛奶更高的蛋白質量，雖然脂肪也略高於低脂牛奶，但是價錢只有低脂牛奶的一半左右，本身的口感，也有類似全脂牛奶的濃郁，其實是一個蠻好的選擇。

第二個月，因為臨床業務的關係，運動的時間非常的少，為了維持運動的習慣，我抓緊使用蕃茄鐘的5分鐘休息時間，進行2分鐘的棒式訓練。番茄鐘是一種以25分鐘為一個時間單位的一種工作習慣，當工作滿25分鐘之後，就一定要離開座位休息5分鐘。這時候，我就會跑到我的瑜伽墊上面，去做2分鐘的棒式，進行核心肌群的訓練。如同身體組成儀所告訴我的，我的核心肌群明顯不足，起初棒式的訓練對於我來說，算是非常辛苦，後來逐漸上手之後，這樣的時間安排上，也是一個在沒時間過程中，找出運動時間的方法。而且，痛苦的棒式，會讓人想要趕快回到座位上去工作 (笑)。

其實蔡醫師教了蠻多方法，也做了蠻多的討論，這次的課程中，我只有嘗試了兩個方法，希望下輪的課程中，可以嘗試更多。

效率減脂一二三 202106 蔡醫師減脂班心得 (下)