機會帶來蛻變 第二屆健康大數據研討會

 作者：許晉譯

突然機會來了 你準備好了嗎

『要找你演講了？你明年1/24有沒有空?』慈濟的大學長陳建翰醫師突然問我願不願意去參加第二屆的健康大數據論壇，晉譯心想，當聽眾當然沒問題啊，兩年前我也坐在台下當聽眾。

但是這次的角色不是觀眾，是講者。那時候的心情是十分複雜。一方面是非常興奮，興奮自己有機會，跟很多人分享自己經驗，還可以練習簡報技巧和簡報製作的機會；但是又害怕自己沒辦法給與會的來賓收穫或者讓建翰學長覺得邀請了一個不太給力的講者。

對內經驗有限 對外經驗不足

自己除了對內健保資料庫的小型會議之外，其實從來沒有對外去分享過健保資料庫的經驗。我自己從2017年開始做健保資料庫的研究開始，第一作者的健保資料庫文章至今有兩篇。

這樣累積的速度算是普普通通，中間累積的失敗經驗也非常多，幾乎所有新手可能會遇到的問題，我大概都遇過了。跟建翰學長溝通我自己的講題之後，了解到要我來跟大家分享自己如何去找內科題目之後，我覺得這個機會非常特別，也就勇敢的接下來這個挑戰。

勇敢接受挑戰 企圖整理點滴

當時，我給自己的定位是，要幫助大家盡可能去跨越第一次做健保資料庫的障礙。於是我開始盤點自己過去幾年的點點滴滴以及所有的失敗經驗，希望可以去提供一個有組織的思考架構讓大家可以使用的概念。

頂級講師陣容 我真的沒問題？

記得11月，建翰學長正開始要準備宣傳的時候，先把講師名單丟給我看。我還記得我看到那個陣容的第一個感覺是：『學長，我還來得及退出嗎？』每個講師經驗都比晉譯多非常非常的多，可預期講的內容一定也是非常的精彩，突然轉身看到自己電腦裡面在構思的內容，看到內容之貧瘠，實在很令人想要退出。

菜鳥心新人知 綠葉角平常心

那時候建翰學長安慰我說：『我們總是要找一些綠葉新手，這樣大家才不會害怕開始做健保資料庫啊！不然每個人都是神鬼級，大家看到都會怕。』學長又說：『要阿亮 (註：郭亮增醫師)裝年輕新手，其實也不是很容易的事情，他也是非常有經驗的人了。』我突然聽懂學長的意思，原來我只要表現出我自己本來的樣子就好了，完全不需要裝弱，只要自然表現，讓大家覺得很安心就好。

行程一波三折 實體轉換線上

忙碌的一月，出現了意料之外的困難患者、妹妹結婚以及超級難搶的超級數字力課程，讓我居然到了演講前一週才在開始把構思許久的內容開始逐步轉變成簡報。原本在我精密的計算進度底下，應該可以在演講前一天晚上把簡報完成，在優雅的完成幾次的演講前實地演練。結果人算不如天算，建翰學長告訴我們整個論壇被迫整個改到線上進行。其實那時候第一時間，我覺得非常可惜，因為其實這樣的論壇，更重要的是跟這些神人級的人物面對面見面的機會，希望未來還有機會可以跟這些神人一起吃飯以及交換心得。

錄影效率不佳 逐字稿下苦功

為了維持線上論壇的穩定輸出，義大團隊希望每個演講者都能夠事前錄影完成。我聽到的時候，其實覺得挑戰蠻大的。因為我是有人來瘋屬性的講者，換句話說，對空氣講話一直都不是我的專長，總是覺得沒Fu。我過往的簡報風格，又多半屬於簡報海風格，也就是節奏非常的快，如果在錄影中間出現定格或者網路速度出現問題，那都是一場悲劇。為了配合這樣的錄影模式，我決定重新設計我自己的簡報內容，從原先的簡報海戰術，轉變成關鍵字簡報法。此外，為了怕我自己無法維持穩定的錄影進度，我做了整個演講的逐字稿。記得我上次這樣做整個演講的逐字稿的時候，是2019年參加第一三共舉辦的三分鐘簡報，最後我使用了2分59秒完成比賽。而這次我也用一樣的手法去寫下整份逐字稿，這樣也幫助我在錄影進度上可以順利在活動進行前的晚上完成。

聽眾正向回饋 講者收穫最大

完成整個演講之後，給自己70分的分數，有突破自己去做出從來沒做過的事情，也把過去幾年的經驗，做了適度的盤點與整理。希望更加突破自己的我，問了很多朋友有沒有哪些可以再進步的地方，大家對我非常的照顧，不會一昧的只跟我說一些客套話，而是精準地指出我的簡報還需要進步的地方。我這次的簡報，為求穩定，其實是看著逐字稿去完成整個錄影過程，犀利的朋友果然一聽就覺得我的情感沒有置入整個演講之中，又或者說太過拘泥於我所寫出來的文字。另外一個簡報大神，也精準地指出我簡報異於常人的地方；不一樣未必不好，但是給人一個舒服、不突兀的感覺，其實也是一種簡報風格。

感謝主辦單位 感恩前輩提攜

記得演講結束那天晚上，其實是非常疲憊的身體，但是非常開心的心情。除了接受一整天知識的饗宴之外，讓我更開心的是我完成了一場200人的對外演講。講話，對於我來說，一直都不是一件困難的事情；但是要言之有物，條理分明，一直都是我努力的目標。我自己不是一個講話很有趣的人，我一直都使用大量的簡報，讓聽眾一直處於一個變動的狀態，去接受我的邏輯。這次我決定使用相對少的簡報量，去呈現我幫大家所整理的內容，這是我第一次嘗試這樣的風格，這樣的演講風格需要更多的自信與氣場。所幸這次是透過錄影的方式呈現，希望下次能夠有機會以類似的簡報風格，在現場跟大家進行演說，我想那會是下一個對我自己來說重要的里程碑。期待下一個相似主題的演講邀約。

演講相關簡報內容，會在過幾天之後，置放在我的部落格上跟大家分享。謝謝大家這次一起參與這場演講，也期待第三屆的健康大數據會議，可以順利展開。

更多醫師訊息

腦中風如此可怕 該趁早接受頸動脈狹窄篩檢嗎？

作者：許晉譯

大規模篩檢的前提 建立在有效的治療方針

筆者對於由Larry B. Goldstein, MD所寫的一段文字非常有感覺。

全文摘錄如下： 

『Population-based screening is intended to identify persons with conditions who would have important health benefits from treatments they would not have otherwise received if the condition were not detected.』[1]

中文翻譯如下：

『大規模篩檢的目的，主要是為了找到患者有可透過治療得到好處的健康議題，但是倘若沒有透過篩檢這樣的工具，無法發現。』

因此，一個疾病是否可以被篩檢，或者值得被篩檢，是建立在可以因為治療得到好處的前提底下。此外，縱使有一個好的治療方式，倘若找出一個病人需要花費的成本太高、治療一個病人所花費的金錢太多又或者治療所帶來的影響範圍不夠大等等，這都未必是一個好的疾病篩檢模型。

對於腦中風失能的恐懼 驅動人類去提早治療頸動脈狹窄

腦中風，因為造成患者生命的影響過大，會造成患者嚴重失能、無法獨立自主的關係，大家對於此類疾病的原則，多半會傾向積極治療。而過去的文獻針對於無症狀頸動脈狹窄患者，似乎積極治療組會比保守內科治療控制危險因子比較來說，預防長期中風的情況更顯著。當積極治療可能帶來更多好處的時候，就會有人開始思考我們是否應該要超前部署，因此有了無症狀動脈狹窄者，到一定嚴重程度，我們應該要積極治療的選項出現。

目前證據 針對無症狀者 危險因子控制治療優於頸動脈支架手術 

無症狀者代表患者沒有腦中風或者暫時性腦缺血病史，但有頸動脈狹窄的情形。隨著藥物的進步以及大家對於疾病的認識逐漸進步，保守治療組長期的中風風險逐漸下降當中。甚至在去年KeyhaniS. et al 發現在JAMA neurology 2020 文章發現，雖然在長期中風風險上，積極治療組仍然稍微優於保守治療組；但當考慮死亡為腦中風的競爭因子時，積極治療組對於腦中風預防的保護效應就不明顯。換句話說，積極治療似乎不會讓病人帶來更多好處；此外，積極治療伴隨的術中併發症的風險，仍然是患者需要去承受的。也因此，在2021.02.02 美國預防醫學會重新聲明，目前臨床證據不足以支持進行無症狀頸動脈狹窄篩檢工作。[2] 

而為了做出這樣的結論，美國預防醫學服務小組 (USPSTF)做了非常完整的文獻搜尋過程，流程上分成下面四個問題去進行分析。

嚴謹的科學證據搜尋過程 促進醫學進步 

該組織主要透過以下幾個問題，去詢問這個疾病到底值不值得去做超音波篩檢。

第一，篩檢帶來的好處。是否有直接的證據證明，使用超音波篩檢本身是否可以讓健康預後改善，無論是死亡、中風、生活品質、生活功能或者認知功能等等。

第二，篩檢帶來的壞處。是否有篩檢的直接壞處，或者是篩檢後必須證明他是否有問題所產生的壞處。

第三，治療帶來的好處是否優於保守治療。

第四，治療帶來的壞處。尤其是第三跟第四點，治療帶來的好處跟壞處如果不明顯的話，其實就不需要花費大量資源去進行篩檢工作。[3]

為什麼不支持頸動脈狹窄篩檢工作

不支持的原因主要有以下三點：

第一，僅有少數的中風患者，最後是可以被歸因到無症狀的頸動脈狹窄。換句話說，當這個狹窄可能不是造成腦中風的原因時，是否就不需要去特別篩檢。

第二：介入手術帶來的預防腦中風的效果雖然有達到統計上差異，僅能算是低度有效，與保守治療本身差異不大。

第三：介入手術帶來的併發症，術後腦中風，有達統計上差異，而且算是低度至中度風險。[3] 關心健康的您，也歡迎您直接閱讀美國醫學會所製作的簡單英文文宣。[4] 

與疾病共存 或許才是生命中的常態

由於大家對於心臟血管可以放置支架手術這件事情已經習以為常，也可以很快的接受頸動脈狹窄理論上也應該要接受治療的選項。但腦部的組織還是跟心臟略有不同，腦部其實很容易受到頸動脈狹窄手術中，動脈斑塊掉落所造成的影響。因此，可能會患者沒有接受手術反而沒事，有接受手術反而直接出現腦中風。不過，當斑塊或者狹窄出現時，患者相對容易出現暫時性腦缺血的警訊出現，這時候，情勢就逆轉，轉變成有症狀的頸動脈狹窄，反而應該要讓醫師趕緊介入這個相對不穩定的斑塊，甚至要重新考慮是否接受頸動脈支架手術。因此，由神經內科醫師來進行腦部或者頸部動脈狹窄的追蹤醫師，是比較適合的，因為神經科醫師對於神經學症狀的變化會比較敏銳。

如果真的要篩檢 請找神經內科醫師仔細評估

有些人可能會說，我非常關心自己的身體健康，可否自己自費去接受檢查。筆者認為篩檢本身其實只是花錢與否的問題，關鍵在於後續處置要符合目前科學證據，因此會建議篩檢之前後，要找神經內科醫師仔細討論篩檢的必要性以及預期處置的方向跟內容，神經內科醫師會根據您的狀態，替您量身訂做適合的方案。

許醫師的叮嚀：

1. 如果沒有腦中風或者暫時性腦缺血症狀者，目前證據不足以支持常規接受超音波頸動脈篩檢。

2. 有多重心血管疾病者，屬於頸動脈狹窄高風險群，是否適合頸動脈狹窄相關檢查，請與醫師討論過後執行。

Reference:

1. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Lack of Clinical Benefit, Potential for Harm. JAMA. 2021;325(5):443-444. doi:10.1001/jama.2020.26440 
2. USPSTF Recommendations for Screening for Carotid Stenosis to Prevent Stroke—The Need for More Data. JAMA Netw Open. 2021;4(2):e2036218. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.36218
3. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2021;325(5):487-489. doi:10.1001/jama.2020.20364
4. Screening for Carotid Artery Stenosis. JAMA. 2021;325(5):500. doi:10.1001/jama.2021.0035

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腦『水』管 突然斷水了- 腦中風成因 原來不只有動脈硬化

作者：許晉譯

有中風病史者 是二次中風的高危險群

缺血性腦中風過的患者，也是二次中風的高危險群，究竟要如何避免腦中風二次發生，精準找到腦中風的原因是非常重要的。每一次的腦中風發生之後，神經內科醫師會針對所有的腦中風危險因子去進行評估工作，希望的是能夠盡可能降低未來腦中風的機會。缺血性腦中風的原因按照病生理機轉，初略可以按照疾病致病機轉分成兩大類，一類是動脈硬化造成的，另一類則是血栓所造成的。

腦中風發生時 彷彿家中水管沒水

在衛教現場，我經常提出一個問題，如果是這兩種類型的腦中風相比，哪一種腦中風嚴重度比較高？大家通常對這樣的問題難以想像，非常難作答。腦中風按照臨床上的定義，就是腦部血流因為血管阻塞或者破裂，造成腦部灌流不足的情形，這樣的狀況跟家中的水管供應大家用水非常類似。

無預警停水 最讓人措手不及

因此，當我請大家把我們腦部的血管想像成家中的水管的時候，大家就可以瞬間了解，為什麼血栓型的腦中風，經常中風嚴重度都比較高。因為家中如果是徒然無預警斷水 (類似血栓型腦中風)，對於家庭的生活會有非常大的影響；如果家中是逐漸減壓供水 (類似動脈硬化型腦中風)，家庭則可以逐漸調整用水量。

血栓型腦中風 尋找中風源頭最費工

血栓所造成的腦中風，這類腦中風，神經科醫師要非常努力去找尋血栓造成的可能位置。血栓最常見的位置，經常就是我們的心臟。最常見的是心房顫動相關的腦中風 (見前文，心臟撲通撲通跳 小心中風找上你– 談腦中風預防與心房顫動)，這類患者經常也是造成大血管全面阻塞，黃金時間內需要接受機械取栓手術的患者（見前文，我發生中風了 如何在黃金時間內救回腦細胞)。另外可能是心臟結構的問題或者是到達腦部的血管沿途出現血管裂開的狀況發生。找尋血栓的過程，神經內科醫師需要與心臟內科醫師通力合作，才能找到血栓的正確位置。

隱源性腦中風不少見 長時間心電圖是必要檢查項目

不過還是有約略1/4的患者，經過一系列的檢查之後，仍然沒辦法找到正確的腦中風原因，這類患者被稱之為隱源性腦中風。目前對於隱源性的中風治療模式，目前醫界還不是非常確定。隱源性腦中風的患者，後續仍可能會透過神經內科密切的評估之後，發現隱源性腦中風的真正原因。其中相對常見的，還是潛在的陣發性心房顫動。要發現這類的患者，經常需要使用七天、十四天的長時間穿戴式心電圖，甚至需要使用植入性的心電圖，才可能會發現這樣陣發性的心房顫動。

動脈硬化影響身體大小血管

動脈硬化這類的腦中風，可能影響到大型血管造成頸動脈狹窄或者顱內大血管狹窄，使得腦部的血量出現問題；也可能造成小血管的阻塞，造成腦部某些特定位置的血管受損，由於受損後會在腦部形成小的空洞化組織，因此也被稱之為小洞性腦中風。而無論是大血管或者小血管的腦中風，比較容易出現一些前驅症狀，臨床上被稱為暫時性腦缺血。(見前文，醫師，我怎麼突然一隻眼睛看不清楚- 眼中風與心房顫動 )

暫時性腦缺血 48小時內最可能惡化成腦中風

暫時性腦缺血的患者，有部分患者最後仍然轉變成腦中風發生，而這些最後轉變成腦中風的患者，最容易惡化的時間在於前48小時。因此，當有類似腦中風症狀發生之後，就算症狀後來完全恢復，還是要盡快找尋神經內科醫師的幫助，確認是否為暫時性腦缺血，並且盡快找到缺血原因，避免暫時性腦缺血惡化成腦中風發生。

預防動脈硬化相關腦中風 知易行難

而動脈硬化性腦中風，由於國民健康署、家醫科、心臟內科及新陳代謝科醫師努力控制患者的心血管風險因子底下，經常在大家保護自己的心臟時，就同步保護了自己的腦部。因此，如果是已經穩定在這些科別就診，控制三高慢性病，甚至有狹心症的患者，預防這類腦中風發生的最重要方法，就是規則就醫，配合醫師治療方式。這些事情，雖然大家都知道，但真的是很難完成的一件事情。

許醫師的叮嚀：

1. 曾經有腦中風病史者，是二次中風的高危險群。積極找到所有可能再次腦中風的危險因子，才是阻止二次腦中風的不二法門。缺血性腦中風按照病生理機轉，可以初步分成動脈硬化型以及血栓型。通常血栓型的腦中風，臨床中風嚴重程度較高，死亡率以及再次中風機會都比較高，不可以掉以輕心。
2. 血栓型的腦中風，最常見的是心房顫動在心臟所產生的血栓。此外，隱源性腦中風之中，大約佔腦中風患者中的1/4，仍有一群人腦中風的原因和心房顫動有關，這群人需要長時間使用穿戴式心電圖，甚至使植入式的心電圖，才可能會發現陣發性心房顫動。
3. 暫時性腦缺血有可能惡化成腦中風，最後惡化到腦中風的患者中，大多數患者會在兩天內惡化成腦中風，因此當有類似腦中風症狀發生時，請儘速至神經內科門診就醫，找到正確的缺血性腦中風或者暫時性腦缺血可能原因。

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我發生中風了 如何在黃金時間內救回腦細胞

 作者：許晉譯

前一篇文章，在幫助大家認識什麼是腦中風以及如何預防腦中風，這篇文章要提醒大家，如果不幸發生腦中風的時候，我們應該要怎麼辦。

上次正常時間 最重要

送至醫院之後，影響腦中風能否進行急性治療主要有兩個，第一個是腦中風發生的原因是什麼，另一個則是距離上一次完全正常的時間。由於腦細胞在缺血之後的死亡，是用分鐘在計算。在這種分秒必爭的時刻，在急診評估的醫師，都是專責在急診守護大家的急診專科醫師。

急診醫師 第一棒 確認梗塞性或出血性腦中風

急診專科醫師會優先安排腦部電腦斷層，來確認病人的腦中風是梗塞性還是出血性腦中風。倘若在電腦斷層有看到明顯腦出血跡象，這時候多半無法進行後續的腦中風急性治療，會由神經外科醫師接手照護病人的責任。倘若沒有發現電腦斷層有出血跡象，則會有神經內科醫師接受進行病人後續的評估。

神經科醫師 關鍵棒次 決定梗塞性腦中風治療方針 

此時，神經內科醫師就與摧毀腦細胞的病魔開始賽跑，盡量爭取時間搶救腦細胞。目前梗塞型腦中風的黃金救援時間，隨著醫療技術的進步，已經從傳統的黃金3小時，某些特定病人可以逐步延長至4.5小時。在時間內，病人狀況許可的狀況底下，醫師會透過血管，給予血栓溶解劑，希望可以打通阻塞在腦血管裡面的血栓。但是當患者到達醫院的時間超過黃金時間，則不建議接受血栓溶解劑治療。

至於，血栓是否能夠打通有很多因素，但其中一個考量的，則會是血栓本身的大小。

使用醫藥級「通樂」 協助打通栓塞血管 

大家可以想像自己家中馬桶或者水管不通的時候，我們經常會使用通樂來進行處理。或許大家可以把透過靜脈給予的血栓溶解劑想像成通樂，希望可以透過這項工具，去打通水管。但是由於腦細胞的死亡是分秒必爭的情況底下，神經內科醫師不能在現場等待血栓溶解劑是否發揮效果，這時候神經內科醫師會進一步評估血栓的可能的阻塞位置，去評估病患是否適合進行進一步的機械取栓血管介入手術。值得再次強調的，時間，仍然是決定能否啟動機械取栓治療的重要關鍵。

腦導管創新治療 機械取栓清除大型血栓

機械取栓血管介入手術的評估，主要是由神經內科醫師來進行初步評估之後，在透過專門進行該手術的醫師來進行處置。其中最關鍵的因素，就是血栓是否造成大血管的阻塞，這類的患者經常透過血栓溶解劑的效果都不是很理想。此時，透過機械取栓，直接經血栓從腦部大血管位置直接清除，可能可以有效改善患者的神經學受損狀況。但有些患者經過評估之後，會發現腦中風的主要發生原因，可能是動脈硬化相關造成的腦中風。這種經常是長年累月的逐漸造成血管硬化的結果，多半不會進行機械取栓手術。

腦導管 機械取栓治療介紹影片

史上最有效治療之一 增加三個月獨立行走機會

機械取栓手術，大概是醫療史上，治療效果最顯著的一項治療方式之一，治療成功率大約是30-50%之間，大約是一位優秀棒球選手的打擊成功率。而這邊必須特別強調治療成功的定義，其實是三個月後的神經學狀態，是否為可以獨立行走的狀態，而並非大家所想像的，神經學症狀在治療之後馬上全部消失，完全不需要復健之後就可以獨立行走。

儘早接受治療 搶救脆弱的腦細胞 

因此，無論是靜脈溶栓治療或者機械取栓手術，對於腦部細胞來說，神經內科醫師是盡可能去減少血管栓塞本身，對於腦部造成的傷害。但是腦部可以耐受缺氧的時間，因人而異，但多半在幾小時之後，就會造成不可逆的傷害。因此早期辨認腦中風症狀，盡速在黃金時間內儘速就醫，是非常重要的一件事情。

下一篇文章，則會特別強調在發生腦中風之後，神經科醫師是如何去盡可能找到病人腦中風的原因。盡可能清楚腦中風的原因，醫師才可能根據病人的病因去進行對症下藥。

許醫師的叮嚀：

1. 腦中風發生後，時間是否治療成功的最關鍵因素。正確辨認症狀之後，儘速就醫，讓急診醫師、神經內科醫師及救腦團隊協助搶救腦細胞。
2. 腦中風治療包含靜脈溶栓治療以及機械取栓治療，是否能夠使用類似治療方式，需要由就醫時間、病人狀態以及醫院是否具有該團隊決定。
3. 腦中風成功治療標準在於三個月後能否獨立行走，並非當下神經學症狀是否完全消失。接受治療後，仍然需要配合醫師積極復健，才可望早日恢復自主行走功能。

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你害怕中風嗎? 預防腦中風 從了解腦中風開始

 作者：許晉譯

連最清楚治療方法的醫師 都害怕的疾病

人類吃五穀雜糧，一定會生病。身為一個神經內科醫師，在醫學如此進步的現代，我自己最害怕的疾病，是神經內科醫師最常看的疾病，腦中風。

為什麼呢？因為腦中風可能影響腦部的運動功能，讓我們從此無法與家人一同出門旅行；可能影響我們的語言功能，讓我們從此聽不懂或者無法與朋友聊天；甚至可能直接摧毀我們的記憶功能，讓我們與家人朋友的共同美好回憶就此消除。

害怕，是上蒼賦予人類保護自己的正常機轉；也是因為害怕，讓我們開始願意主動學習，進一步做到趨吉避凶，努力避免腦中風發生。

銀髮族失能主因 青壯年人生殺手

腦中風，是一種因為腦部突然缺乏血液供應所造成的神經學損傷，經常造成腦部不可逆的傷害，常見於超過65歲的銀髮族，是銀髮族失能的一大主因；此外，高血壓、糖尿病、高血脂等等血管風險因子年輕化趨勢底下，腦中風在年輕人也可能會發生，從此，每天的工作場域就從辦公室轉到復健室去努力。到底要如何預防，讓我們從了解原因開始做起。

腦部血流斷水 原因有兩種

腦中風發生的原因主要腦部突然失去血液的供應，如同地底下的水管突然斷水一樣，讓水管所支配的家戶都沒有自來水可以使用。而斷水的原因可以分成兩大類，一種是缺血性腦中風（如同水管塞住的狀態），一種是出血性腦中風（如同水管破掉的狀態）。

兩者相比，梗塞性(或缺血性)腦中風是比較常見的腦中風，大約佔腦中風患者的八成左右，倘若在黃金時間內抵達醫院，可以給予腦中風急性治療，這也是這幾年醫學主要進步的地方；出血性腦中風，雖然只佔腦中風患者約兩成左右，但是是年輕人相對比較常見的腦中風，因為高死亡率，因此也讓人聞之色變。

從症狀上，兩者不太容易做區分，只需要交給專業的醫師處理即可。但是早期的中風症狀辨識，是拯救病人腦細胞的關鍵所在。

臨「微」不亂放心中 才能臨危不亂

腦中風的症狀千奇百怪，最常見的症狀有三個，嘴角歪斜、半側無力、口齒不清，國外的口訣稱之為FAST，這個單字是快速的意思，本身組成是三個臨床症狀加上時間這四個單字的縮寫。為了就是提醒大家，當發現上述的這三種腦中風症狀時，應當要儘速就醫。

台灣腦中風醫學會，考慮英文對於大多數人都不是主要語言，也開發了一個口訣，針對台灣人來使用，口訣則是臨 「微」不亂。當你「臨」時發現手腳無力時，「微」笑也發現嘴角兩側不對稱，跟家人朋友求救時，卻又說話「不」清楚，這時候，您很可能是發生中風了，千萬不要忙「亂」，趕快儘速就醫，千萬別錯過腦中風黃金救援時間。

突然失明 走路不穩別輕忽 小心二次中風接踵而來

其他腦中風可能的臨床表現，還可能有突發性走路不穩，或者單眼突發性視力不清（眼中風）的情況，這類患者由於臨床症狀跟傳統腦中風患者手腳無力的情況不同，經常會忽略提早控制腦中風危險因子的契機。

腦中風預防633

每個人都希望能夠預防腦中風發生，筆者幫助大家把這些防治策略整理成三大部分，稱之為「腦中風預防633」。

第一大部分是慢性病防治工作，三高是人口高齡化之後，非常常見的疾病，要維護血管的健康，就要從控制三高開始。

第二部分則是心臟以及頸動脈血管的照護，其中最讓人擔心的，是會增加腦中風五倍風險的心房顫動。因此，高齡銀髮族如果有三高慢性病的患者或者已經有心肌梗塞或者腦中風的患者，每天兩次的量測脈搏，觀察是否規律或者心跳過快超過一百下是非常重要的。

第三部分則是生活習慣的調整，這部分其實每個患者其實都知道，但是很難去徹底施行的一部分。維護心血管的健康，正常的飲食運動習慣、避免菸品的使用、拒絕酒精的過量攝取以及良好的心理健康以及體態，都是十分重要的。

後續文章預告

後續，筆者會進行腦中風患者到急診之後的評估治療流程介紹以及如何評估腦中風正確原因的評估過程。希望提供大家更完整的腦中風知識，讓大家了解腦中風之後，進而知道該如何去面對中風這個疾病。

許醫師的叮嚀：

1. 腦中風經常造成不易恢復的神經學損傷，而治療本身又取決於重要的時間因素。因此，腦中風是預防勝於治療的疾病。『腦中風預防633』，其實都是大家已經知道，但是很難做到的事情。為了自己的健康以及不要連累自己的家人，讓我們一起努力。
2. 腦中風症狀的早期辨認，是腦中風治療是否成功的重要關鍵所在，因此不要忽視任何一個可能是腦中風的症狀發生。將『臨微不亂』的心法放在心中，才能在不幸周遭的朋友甚至自己遇到的時候，才能夠臨危不亂。
3. 提醒高齡銀髮族三高患者或者有心肌梗塞及腦中風病史患者，規則量測脈搏是否規則以及是否過快是非常重要的，心房顫動除了增加五倍中風風險外，也經常造成嚴重腦中風發生。

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我與我的慈濟『醫』家人

作者：許晉譯

文字潤飾：羅聿

銀髮族的拆彈專家

很多病人第一次來到我的門診總會問：「醫生，你們科究竟看什麼病？」我都這樣跟他們說：「如果急診醫生是與死神拔河的人，那麼我們就是銀髮族的拆彈專家。」

這個領域的醫生，總是想辦法讓銀髮族能夠有尊嚴的走完人生的下半場。我們透過團隊進行銀髮族周全性評估之後，提早發現在銀髮族身上被我們視而不見的潛在不定時炸彈。而長者的問題經常跨足於神經內科與高齡醫學之間，神經科常處理的腦中風、失智症，高齡醫學面對的老年病症、骨質疏鬆、多重用藥，在過度專科化的現代醫療，造就了許多三不管地帶，這就是我們拆彈的主戰場。

有時候我們還會在拆彈過程中發現「案外案」，而最近一次的大案，恰好發生在我非常重要的慈濟家人身上。

例行檢查 意外引出可能致命的「案外案」

那天路過心臟科門口，看見了一個熟悉的背影，是在慈濟大學七年的求學生涯中陪伴我們的慈誠爸爸。「最近好嗎？」幾句寒暄，囊括的是好多回憶，不過他那雙關愛的眼神中，卻透露出一絲焦慮。我忍不住問他：「怎麼會來看心臟科？」慈誠爸爸告訴我，自己和母親平常都會來做三高的例行性回診，但最近母親被檢查出疑似罹患失智症，所以待在家裡，讓他一直很擔心。

慈誠爸爸的母親，算起來也是我的奶奶了，當下我建議爸爸帶奶奶來花蓮安排腦部核磁共振檢查，並且做進一步評估，結果腦部核磁共振、抽血檢驗與評估量表都顯示，奶奶應當是憂鬱症而非失智症。

在銀髮族當中，憂鬱症經常被誤以為是失智症，但是憂鬱症對於藥物的效果十分顯著，是少數可以透過藥物扭轉的腦部認知障礙。

我對於疑似失智症的評估結論並不意外，但讓我意外的是，核磁共振的影像中，腦血管上有著不尋常的球狀變形。根據影像顯示，奶奶的腦部藏有數顆動脈瘤，它們就像人體中的不定時炸彈，一旦破裂就有可能引發腦溢血，甚至直接導致腦死。

動脈瘤如死神鐮刀　奪命不留時間

「媽媽也有動脈瘤？」聽爸爸的語氣似乎對動脈瘤並不陌生，但顫抖的語氣中，彷彿曾經因為動脈瘤失去了很重要的人。

爸爸嘆了幾口氣，才緩緩告訴我原委。原來當年接引他進入慈濟的師姐，就是因為突發性腦部動脈瘤破裂，在眾人面前昏到，只是雙眼一閉，再也沒有睜開了。即使當時立刻送入加護病房搶救，幾天後仍撒手人寰。

對爸爸來說，動脈瘤就彷彿是一把死神的鐮刀，將師姑從眾人身邊無情奪走，是他心中永遠的痛。

不讓悲劇重演 只許成功的拆彈任務

然而相同的劇本再次來到爸爸的生命裡，他強忍著淚水，問我：「有什麼辦法可以救治奶奶嗎？」「當然有！幸好發現得早！」我一邊給爸爸打氣，一邊說出後續的處理策略：「首先要確認腦部動脈瘤的具體數量，並找出病灶，然後再進行腦部血管導流支架手術。」

第一關的病灶確認需要執行侵入性檢查，但不是從腦下手，而是利用大腿血管，透過神經放射科醫師精巧的雙手將細微的金屬導管送進腦部探測。第二關的腦部血管導流支架手術則有如大禹治水，植入金屬支架在血管中進行疏通引流後，動脈瘤就會自己萎縮，我們的拆彈任務也就大功告成。

這整套流程可能需要自費近40萬，母子情深的爸爸毫無猶豫：「我會想辦法！只要可以治好媽媽！」當時接近過年，華人們總有「先過了年再打算」的習慣，奶奶一直拖到三月份才進行第一關的手術。這段期間，每次見到爸爸，臉上的黑眼圈總是又更深了一點，師姐當年的無常，看來總在午夜夢迴時糾纏著他。

所幸在定期追蹤下，奶奶順利地在四月完成了腦部血管導流支架手術。

「右手舉起來，左手也舉起來，很好！手可以放下了。嘴巴笑一下，講兩句話我聽聽看。」這是我過去幾年每天評估病人情況的台詞，但這天說起來特別喜悅。奶奶手術後的情況相當良好，爸爸臉上的憔悴，也隨著奶奶的康復煙消雲散。

奶奶好了爺爺來了 善把我們牽引著

幾天之後，門診來了一位因用藥過度造成眩暈的爺爺，我看了他的藥物清單，發現這位爺爺居然有多達17種長期使用的藥物，「多重用藥」也是銀髮族健康的典型問題，我們這次的拆彈計畫，就是減少不必要的藥物。

不過就在仔細查看病歷的時候，又發生了一起案外案：爺爺還有容易引起腦中風的心房顫動。這是銀髮族身上的另一把死神鐮刀，一旦引起中風，就可能嚴重失能甚至有死亡的風險，但弔詭的是，前面的17種藥物中，沒有一項是用來預防腦中風的。

我看著爺爺走出門外，心中正在思量如何為這位爺爺「拆彈」的時候，一個熟悉的身影突然來到，前來接爺爺的家屬，居然就是慈誠爸爸！

「這麼巧？爸爸的岳父也要拜託你了！」他說。

我笑著回答爸爸：「沒問題，阿公的事就交給我吧！」

許醫師的叮嚀

1. 老年憂鬱症患者，可能被診斷成為失智症，甚至可能因此錯失使用效果顯著的抗憂鬱劑。請尋求神經內科醫師、精神專科醫師協助確定失智症診斷。
2. 無症狀動脈瘤可能因為日益普及的核磁共振檢查而被發現，此時必須評估病人日常功能狀態以及動脈瘤大小來評估未來幾年破裂之風險評估。年紀大、但是日常功能良好的患者，仍可以透過醫師與患者討論過後，讓患者透過血管內介入手術，接受動脈瘤手術。某些患者可以符合健保規定使用新型的血管導流支架手術，手術安全性更高。保守治療，以觀察為主的模式，也是高齡者可以選擇的一種選項。

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心臟撲通撲通跳 小心中風找上你– 談腦中風預防與心房顫動

作者：許晉譯

我們抓不住『它』 很難被發現的心房顫動

『它，抓得住我。』是大家耳熟能詳的一句知名底片廣告台詞。但是心房顫動的本身疾病特性，讓醫師做了很多努力還是『抓』不到它。我們的心臟，偶爾也會跟地震一樣，突然跳得很快、很用力，甚至會自己聽到心臟跳動的聲音。這種就是心悸，而在銀髮族中，可能背後隱藏著就是心房顫動，這是一種容易造成腦中風的心律不整。心房顫動在早期的時候，就很像泥鰍一樣，醫師想抓都抓不到他，經常病房重複檢查、往返急診，都沒辦法找到正確的原因。

『它，抓得住我。』對於病人與醫師來說，我們也希望能有個一定可以發現心房顫動的武器。

心悸呼吸喘 卻檢查一切正常 

曾經有一位住院患者75歲的潘姓伯伯，因為腳部的蜂窩性組織炎入院，但是在入院中卻反覆跟我抱怨胸口悶痛不舒服。患有多重心血管疾病的他，卻又同時有氣喘的病史，多重疾病的問題，在高齡化社會的現在，是一個非常常見的狀況。仔細詢問下發現病人有心悸的症狀，住院中的心跳數也持續在每分鐘100下以上。但是醫院常規的10秒的靜態心電圖與1天的連續心電圖檢查，卻都沒有發現心房顫動的問題。其他相似症狀的疾病，冠狀動脈心臟病也是可能的情形，後續接受心臟冠狀動脈檢查的結果，也呈現無明顯異常。

長時間心電圖搭配人工智慧 協助醫師發現心房顫動

過去的經驗提醒我，這位患者應該還是心房顫動的問題，只是正好在發生的當下，沒有辦法使用機器準確抓到他的問題。後續患者接受了七天單導極連續心電圖的進階檢查，終於發現了心房顫動，仔細評估中風風險之後，開始使用新型抗凝血劑預防腦中風發生。這位伯伯是典型的陣發性心房顫動的患者，必須透過病人清楚的症狀描述以及仔細的評估後，才可能發現這種容易造成腦中風的心房顫動發生。

陣發型或者持續型心房顫動都增加腦中風風險

目前醫學文獻指出，無論是陣發性心房顫動或者持續型心房顫動，都會增加腦中風的風險；而且心房顫動相關的腦中風，經常造成嚴重失能甚至死亡。國際治療指引建議，符合定義之心房顫動，就應該評估中風風險之後，開始使用抗凝血劑預防腦中風發生。心房顫動患者使用抗凝血劑之後，可以顯著下降中風風險，但卻經常被大家所忽視。在台灣健保資料庫資料顯示正確使用抗凝血劑的心房顫動患者竟然只有三分之一左右，也就是有高達將近六成的病人，卻沒有正確使用抗凝血劑治療。

醫師與病人相互配合 努力揪出心房顫動

對於關心自己健康，擔心會有腦中風發生的大家，心中可能會浮現一個問題。我自己到底有沒有心房顫動，醫師通常只使用短時間的心電圖來做有沒有心律不整的檢查，這樣不是很難發現問題在哪裡嗎？面對這種陣發性的疾病，其實是一個醫學上的難題。如果患者沒有在疾病發作的當下接受檢查，說實在話，醫師不知道您發生了什麼事。醫師的確可以像偵探一樣，從病史詢問去協助還原疾病發作的現場狀況，但這時候，需要一個清楚描述發作當下狀況的患者。

從每天把脈開始 注意自己的心跳數以及脈搏是否規則

因此，醫師與病人之間的合作就十分重要，醫師需要病人在有明顯症狀時紀錄發作時間長度以及當時的脈搏數，病人也要努力自行量測脈搏是否規則以及每分鐘的心跳速。提供這些跡象是可以透過醫師的專業判斷，去與病人討論有沒有需要做進一步的評估。也要注意有半數以上的心房顫動患者是沒有症狀的，這群人則可以透過每天規則量脈搏來發現有無問題。曾經有過腦中風病史的，對於這件事情就應該要更加小心。

多一分的注意，或許我們可以盡可能避免腦中風發生。畢竟，在高齡化的社會當中，每一位長者都期待自己可以避免失能，可以有尊嚴的『走』完人生最後一段路。

許醫師的叮嚀

1. 心房顫動經常陣發性出現，心悸不適的時候，應該要記錄持續時間以及發作的頻率。由於有半數患者沒有明顯不適症狀，如果能夠每天自行量測脈搏，則可以透過脈搏是否規則去發現心房顫動。 
2. 當症狀發生時，可考慮在症狀發生當下，到醫院確定心悸症狀下的心電圖狀況。如果持續多次有心悸問題，卻心電圖總是沒有發現異常時，長時間心電圖可能可以用來幫助診斷。 
3. 發現心房顫動後，務必與醫師討論是否需要使用抗凝血劑，並且準時使用抗凝血劑。

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