你害怕中風嗎? 預防腦中風 從了解腦中風開始

 作者：許晉譯

連最清楚治療方法的醫師 都害怕的疾病

人類吃五穀雜糧，一定會生病。身為一個神經內科醫師，在醫學如此進步的現代，我自己最害怕的疾病，是神經內科醫師最常看的疾病，腦中風。

為什麼呢？因為腦中風可能影響腦部的運動功能，讓我們從此無法與家人一同出門旅行；可能影響我們的語言功能，讓我們從此聽不懂或者無法與朋友聊天；甚至可能直接摧毀我們的記憶功能，讓我們與家人朋友的共同美好回憶就此消除。

害怕，是上蒼賦予人類保護自己的正常機轉；也是因為害怕，讓我們開始願意主動學習，進一步做到趨吉避凶，努力避免腦中風發生。

銀髮族失能主因 青壯年人生殺手

腦中風，是一種因為腦部突然缺乏血液供應所造成的神經學損傷，經常造成腦部不可逆的傷害，常見於超過65歲的銀髮族，是銀髮族失能的一大主因；此外，高血壓、糖尿病、高血脂等等血管風險因子年輕化趨勢底下，腦中風在年輕人也可能會發生，從此，每天的工作場域就從辦公室轉到復健室去努力。到底要如何預防，讓我們從了解原因開始做起。

腦部血流斷水 原因有兩種

腦中風發生的原因主要腦部突然失去血液的供應，如同地底下的水管突然斷水一樣，讓水管所支配的家戶都沒有自來水可以使用。而斷水的原因可以分成兩大類，一種是缺血性腦中風（如同水管塞住的狀態），一種是出血性腦中風（如同水管破掉的狀態）。

兩者相比，梗塞性(或缺血性)腦中風是比較常見的腦中風，大約佔腦中風患者的八成左右，倘若在黃金時間內抵達醫院，可以給予腦中風急性治療，這也是這幾年醫學主要進步的地方；出血性腦中風，雖然只佔腦中風患者約兩成左右，但是是年輕人相對比較常見的腦中風，因為高死亡率，因此也讓人聞之色變。

從症狀上，兩者不太容易做區分，只需要交給專業的醫師處理即可。但是早期的中風症狀辨識，是拯救病人腦細胞的關鍵所在。

臨「微」不亂放心中 才能臨危不亂

腦中風的症狀千奇百怪，最常見的症狀有三個，嘴角歪斜、半側無力、口齒不清，國外的口訣稱之為FAST，這個單字是快速的意思，本身組成是三個臨床症狀加上時間這四個單字的縮寫。為了就是提醒大家，當發現上述的這三種腦中風症狀時，應當要儘速就醫。

台灣腦中風醫學會，考慮英文對於大多數人都不是主要語言，也開發了一個口訣，針對台灣人來使用，口訣則是臨 「微」不亂。當你「臨」時發現手腳無力時，「微」笑也發現嘴角兩側不對稱，跟家人朋友求救時，卻又說話「不」清楚，這時候，您很可能是發生中風了，千萬不要忙「亂」，趕快儘速就醫，千萬別錯過腦中風黃金救援時間。

突然失明 走路不穩別輕忽 小心二次中風接踵而來

其他腦中風可能的臨床表現，還可能有突發性走路不穩，或者單眼突發性視力不清（眼中風）的情況，這類患者由於臨床症狀跟傳統腦中風患者手腳無力的情況不同，經常會忽略提早控制腦中風危險因子的契機。

腦中風預防633

每個人都希望能夠預防腦中風發生，筆者幫助大家把這些防治策略整理成三大部分，稱之為「腦中風預防633」。

第一大部分是慢性病防治工作，三高是人口高齡化之後，非常常見的疾病，要維護血管的健康，就要從控制三高開始。

第二部分則是心臟以及頸動脈血管的照護，其中最讓人擔心的，是會增加腦中風五倍風險的心房顫動。因此，高齡銀髮族如果有三高慢性病的患者或者已經有心肌梗塞或者腦中風的患者，每天兩次的量測脈搏，觀察是否規律或者心跳過快超過一百下是非常重要的。

第三部分則是生活習慣的調整，這部分其實每個患者其實都知道，但是很難去徹底施行的一部分。維護心血管的健康，正常的飲食運動習慣、避免菸品的使用、拒絕酒精的過量攝取以及良好的心理健康以及體態，都是十分重要的。

後續文章預告

後續，筆者會進行腦中風患者到急診之後的評估治療流程介紹以及如何評估腦中風正確原因的評估過程。希望提供大家更完整的腦中風知識，讓大家了解腦中風之後，進而知道該如何去面對中風這個疾病。

許醫師的叮嚀：

1. 腦中風經常造成不易恢復的神經學損傷，而治療本身又取決於重要的時間因素。因此，腦中風是預防勝於治療的疾病。『腦中風預防633』，其實都是大家已經知道，但是很難做到的事情。為了自己的健康以及不要連累自己的家人，讓我們一起努力。
2. 腦中風症狀的早期辨認，是腦中風治療是否成功的重要關鍵所在，因此不要忽視任何一個可能是腦中風的症狀發生。將『臨微不亂』的心法放在心中，才能在不幸周遭的朋友甚至自己遇到的時候，才能夠臨危不亂。
3. 提醒高齡銀髮族三高患者或者有心肌梗塞及腦中風病史患者，規則量測脈搏是否規則以及是否過快是非常重要的，心房顫動除了增加五倍中風風險外，也經常造成嚴重腦中風發生。

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我與我的慈濟『醫』家人

作者：許晉譯

文字潤飾：羅聿

銀髮族的拆彈專家

很多病人第一次來到我的門診總會問：「醫生，你們科究竟看什麼病？」我都這樣跟他們說：「如果急診醫生是與死神拔河的人，那麼我們就是銀髮族的拆彈專家。」

這個領域的醫生，總是想辦法讓銀髮族能夠有尊嚴的走完人生的下半場。我們透過團隊進行銀髮族周全性評估之後，提早發現在銀髮族身上被我們視而不見的潛在不定時炸彈。而長者的問題經常跨足於神經內科與高齡醫學之間，神經科常處理的腦中風、失智症，高齡醫學面對的老年病症、骨質疏鬆、多重用藥，在過度專科化的現代醫療，造就了許多三不管地帶，這就是我們拆彈的主戰場。

有時候我們還會在拆彈過程中發現「案外案」，而最近一次的大案，恰好發生在我非常重要的慈濟家人身上。

例行檢查 意外引出可能致命的「案外案」

那天路過心臟科門口，看見了一個熟悉的背影，是在慈濟大學七年的求學生涯中陪伴我們的慈誠爸爸。「最近好嗎？」幾句寒暄，囊括的是好多回憶，不過他那雙關愛的眼神中，卻透露出一絲焦慮。我忍不住問他：「怎麼會來看心臟科？」慈誠爸爸告訴我，自己和母親平常都會來做三高的例行性回診，但最近母親被檢查出疑似罹患失智症，所以待在家裡，讓他一直很擔心。

慈誠爸爸的母親，算起來也是我的奶奶了，當下我建議爸爸帶奶奶來花蓮安排腦部核磁共振檢查，並且做進一步評估，結果腦部核磁共振、抽血檢驗與評估量表都顯示，奶奶應當是憂鬱症而非失智症。

在銀髮族當中，憂鬱症經常被誤以為是失智症，但是憂鬱症對於藥物的效果十分顯著，是少數可以透過藥物扭轉的腦部認知障礙。

我對於疑似失智症的評估結論並不意外，但讓我意外的是，核磁共振的影像中，腦血管上有著不尋常的球狀變形。根據影像顯示，奶奶的腦部藏有數顆動脈瘤，它們就像人體中的不定時炸彈，一旦破裂就有可能引發腦溢血，甚至直接導致腦死。

動脈瘤如死神鐮刀　奪命不留時間

「媽媽也有動脈瘤？」聽爸爸的語氣似乎對動脈瘤並不陌生，但顫抖的語氣中，彷彿曾經因為動脈瘤失去了很重要的人。

爸爸嘆了幾口氣，才緩緩告訴我原委。原來當年接引他進入慈濟的師姐，就是因為突發性腦部動脈瘤破裂，在眾人面前昏到，只是雙眼一閉，再也沒有睜開了。即使當時立刻送入加護病房搶救，幾天後仍撒手人寰。

對爸爸來說，動脈瘤就彷彿是一把死神的鐮刀，將師姑從眾人身邊無情奪走，是他心中永遠的痛。

不讓悲劇重演 只許成功的拆彈任務

然而相同的劇本再次來到爸爸的生命裡，他強忍著淚水，問我：「有什麼辦法可以救治奶奶嗎？」「當然有！幸好發現得早！」我一邊給爸爸打氣，一邊說出後續的處理策略：「首先要確認腦部動脈瘤的具體數量，並找出病灶，然後再進行腦部血管導流支架手術。」

第一關的病灶確認需要執行侵入性檢查，但不是從腦下手，而是利用大腿血管，透過神經放射科醫師精巧的雙手將細微的金屬導管送進腦部探測。第二關的腦部血管導流支架手術則有如大禹治水，植入金屬支架在血管中進行疏通引流後，動脈瘤就會自己萎縮，我們的拆彈任務也就大功告成。

這整套流程可能需要自費近40萬，母子情深的爸爸毫無猶豫：「我會想辦法！只要可以治好媽媽！」當時接近過年，華人們總有「先過了年再打算」的習慣，奶奶一直拖到三月份才進行第一關的手術。這段期間，每次見到爸爸，臉上的黑眼圈總是又更深了一點，師姐當年的無常，看來總在午夜夢迴時糾纏著他。

所幸在定期追蹤下，奶奶順利地在四月完成了腦部血管導流支架手術。

「右手舉起來，左手也舉起來，很好！手可以放下了。嘴巴笑一下，講兩句話我聽聽看。」這是我過去幾年每天評估病人情況的台詞，但這天說起來特別喜悅。奶奶手術後的情況相當良好，爸爸臉上的憔悴，也隨著奶奶的康復煙消雲散。

奶奶好了爺爺來了 善把我們牽引著

幾天之後，門診來了一位因用藥過度造成眩暈的爺爺，我看了他的藥物清單，發現這位爺爺居然有多達17種長期使用的藥物，「多重用藥」也是銀髮族健康的典型問題，我們這次的拆彈計畫，就是減少不必要的藥物。

不過就在仔細查看病歷的時候，又發生了一起案外案：爺爺還有容易引起腦中風的心房顫動。這是銀髮族身上的另一把死神鐮刀，一旦引起中風，就可能嚴重失能甚至有死亡的風險，但弔詭的是，前面的17種藥物中，沒有一項是用來預防腦中風的。

我看著爺爺走出門外，心中正在思量如何為這位爺爺「拆彈」的時候，一個熟悉的身影突然來到，前來接爺爺的家屬，居然就是慈誠爸爸！

「這麼巧？爸爸的岳父也要拜託你了！」他說。

我笑著回答爸爸：「沒問題，阿公的事就交給我吧！」

許醫師的叮嚀

1. 老年憂鬱症患者，可能被診斷成為失智症，甚至可能因此錯失使用效果顯著的抗憂鬱劑。請尋求神經內科醫師、精神專科醫師協助確定失智症診斷。
2. 無症狀動脈瘤可能因為日益普及的核磁共振檢查而被發現，此時必須評估病人日常功能狀態以及動脈瘤大小來評估未來幾年破裂之風險評估。年紀大、但是日常功能良好的患者，仍可以透過醫師與患者討論過後，讓患者透過血管內介入手術，接受動脈瘤手術。某些患者可以符合健保規定使用新型的血管導流支架手術，手術安全性更高。保守治療，以觀察為主的模式，也是高齡者可以選擇的一種選項。

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心臟撲通撲通跳 小心中風找上你– 談腦中風預防與心房顫動

作者：許晉譯

我們抓不住『它』 很難被發現的心房顫動

『它，抓得住我。』是大家耳熟能詳的一句知名底片廣告台詞。但是心房顫動的本身疾病特性，讓醫師做了很多努力還是『抓』不到它。我們的心臟，偶爾也會跟地震一樣，突然跳得很快、很用力，甚至會自己聽到心臟跳動的聲音。這種就是心悸，而在銀髮族中，可能背後隱藏著就是心房顫動，這是一種容易造成腦中風的心律不整。心房顫動在早期的時候，就很像泥鰍一樣，醫師想抓都抓不到他，經常病房重複檢查、往返急診，都沒辦法找到正確的原因。

『它，抓得住我。』對於病人與醫師來說，我們也希望能有個一定可以發現心房顫動的武器。

心悸呼吸喘 卻檢查一切正常 

曾經有一位住院患者75歲的潘姓伯伯，因為腳部的蜂窩性組織炎入院，但是在入院中卻反覆跟我抱怨胸口悶痛不舒服。患有多重心血管疾病的他，卻又同時有氣喘的病史，多重疾病的問題，在高齡化社會的現在，是一個非常常見的狀況。仔細詢問下發現病人有心悸的症狀，住院中的心跳數也持續在每分鐘100下以上。但是醫院常規的10秒的靜態心電圖與1天的連續心電圖檢查，卻都沒有發現心房顫動的問題。其他相似症狀的疾病，冠狀動脈心臟病也是可能的情形，後續接受心臟冠狀動脈檢查的結果，也呈現無明顯異常。

長時間心電圖搭配人工智慧 協助醫師發現心房顫動

過去的經驗提醒我，這位患者應該還是心房顫動的問題，只是正好在發生的當下，沒有辦法使用機器準確抓到他的問題。後續患者接受了七天單導極連續心電圖的進階檢查，終於發現了心房顫動，仔細評估中風風險之後，開始使用新型抗凝血劑預防腦中風發生。這位伯伯是典型的陣發性心房顫動的患者，必須透過病人清楚的症狀描述以及仔細的評估後，才可能發現這種容易造成腦中風的心房顫動發生。

陣發型或者持續型心房顫動都增加腦中風風險

目前醫學文獻指出，無論是陣發性心房顫動或者持續型心房顫動，都會增加腦中風的風險；而且心房顫動相關的腦中風，經常造成嚴重失能甚至死亡。國際治療指引建議，符合定義之心房顫動，就應該評估中風風險之後，開始使用抗凝血劑預防腦中風發生。心房顫動患者使用抗凝血劑之後，可以顯著下降中風風險，但卻經常被大家所忽視。在台灣健保資料庫資料顯示正確使用抗凝血劑的心房顫動患者竟然只有三分之一左右，也就是有高達將近六成的病人，卻沒有正確使用抗凝血劑治療。

醫師與病人相互配合 努力揪出心房顫動

對於關心自己健康，擔心會有腦中風發生的大家，心中可能會浮現一個問題。我自己到底有沒有心房顫動，醫師通常只使用短時間的心電圖來做有沒有心律不整的檢查，這樣不是很難發現問題在哪裡嗎？面對這種陣發性的疾病，其實是一個醫學上的難題。如果患者沒有在疾病發作的當下接受檢查，說實在話，醫師不知道您發生了什麼事。醫師的確可以像偵探一樣，從病史詢問去協助還原疾病發作的現場狀況，但這時候，需要一個清楚描述發作當下狀況的患者。

從每天把脈開始 注意自己的心跳數以及脈搏是否規則

因此，醫師與病人之間的合作就十分重要，醫師需要病人在有明顯症狀時紀錄發作時間長度以及當時的脈搏數，病人也要努力自行量測脈搏是否規則以及每分鐘的心跳速。提供這些跡象是可以透過醫師的專業判斷，去與病人討論有沒有需要做進一步的評估。也要注意有半數以上的心房顫動患者是沒有症狀的，這群人則可以透過每天規則量脈搏來發現有無問題。曾經有過腦中風病史的，對於這件事情就應該要更加小心。

多一分的注意，或許我們可以盡可能避免腦中風發生。畢竟，在高齡化的社會當中，每一位長者都期待自己可以避免失能，可以有尊嚴的『走』完人生最後一段路。

許醫師的叮嚀

1. 心房顫動經常陣發性出現，心悸不適的時候，應該要記錄持續時間以及發作的頻率。由於有半數患者沒有明顯不適症狀，如果能夠每天自行量測脈搏，則可以透過脈搏是否規則去發現心房顫動。 
2. 當症狀發生時，可考慮在症狀發生當下，到醫院確定心悸症狀下的心電圖狀況。如果持續多次有心悸問題，卻心電圖總是沒有發現異常時，長時間心電圖可能可以用來幫助診斷。 
3. 發現心房顫動後，務必與醫師討論是否需要使用抗凝血劑，並且準時使用抗凝血劑。

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醫師，我怎麼突然一隻眼睛看不清楚- 眼中風與心房顫動

作者：許晉譯

子彈不長眼

警察與歹徒的街頭槍戰之中，人民保母總是告誡著旁邊圍觀的民眾說，希望民眾能夠遠離街頭槍戰現場。但是喜愛湊熱鬧的民眾，經常會有不信邪的心態，總覺得自己不會出事。而我不信邪的病人，這次他的眼睛中彈了。

原因不明型的缺血性腦中風要小心心房顫動

患者是一名60幾歲歲男性，有一次的中風病史，起初經過神經科醫師安排一系列檢查之後，屬於原因不明型的缺血性腦中風。原因不明型缺血性腦中風，需要密切注意有沒有心房顫動的問題。心房顫動是一種容易發生腦中風的心律不整，因為心臟的不正常跳動，在心臟產生血栓造成腦中風。但是心房顫動有半數的人沒有明顯心臟不識症狀，此外如同地震一般的疾病特色，讓醫師很難正確診斷出來。

後來還好病人自己警覺性非常高，在後續自己有心悸症狀時，馬上到附近的診所就診，順利在心電圖中發現有心房顫動，也在我門診規則服用抗凝血劑進行腦中風預防。隨著病況穩定，病患也拿了兩三次的三個月連續處方簽。

眼睛中風可能以單眼突發性失明表現

門診清單上，突然又出現這個熟悉的名字，心中覺得有不祥的預感。『醫師我的右眼突然模糊，眼科醫師說我的眼睛中風了。』中風的症狀除了大家熟悉的口齒不清、嘴巴歪斜、半側無力之外，有時候可能會造成眼睛突然看不清楚的情況發生，此時如果發現眼底血管有阻塞情況，可能就是眼中風發生。

眼科醫師對於眼中風十分有經驗，通常都會安排一系列的心血管危險因子檢查，通常包含高血壓評估、糖尿病問題以及膽固醇檢查。而對於神經科醫師來說，通常還會加上頸動脈血管的檢查以及評估心臟有無心房顫動發生。而對於我這位已經有心房顫動的患者來說，首先我們會先確認，病人有沒有準時吃藥

抗凝血劑使用要準時

我就直接開門見山問病人說。『你有準時吃抗凝血劑嗎？』。病人毫不猶豫的跟我說，『有。』當我回頭紀錄著病人眼睛單眼視力模糊的病歷，病人突然吞吞吐吐的說，『其實我偶爾會因為睡了太晚，少吃了一次藥物。』

新型抗凝血劑，是針對心房顫動患者預防腦中風的一大利器。跟所有高血壓藥物、糖尿病藥物以及降血脂藥物一樣，準時服用藥物，為的是預防未來的心血管疾病發生。但是一次沒有吃藥，彷彿不會發生什麼事情。但抗凝血劑不規則使用，就可能會馬上發生中風。

所幸這次病人眼睛受傷並沒有造成視力太大的影響，我半開玩笑的安慰病人說：『眼睛些許受傷也算是不幸中的大幸，一方面眼睛功能沒有嚴重影響，另一方面，腦部沒有受到損傷而造成運動功能受損，進而有失能的問題。』

心悸發生當下 儘速就醫

腦中風是造成長者急性失能的一大主因，不想要腦中風發生，到底該怎麼做。或許，可以從心悸開始做起，而隨著年紀的增加，心臟也跟著老化，而有心房顫動的情況發生。從這位病人身上學到，在心悸發生的當下，儘速就醫，讓醫師能夠確定心悸是否為心房顫動，這對於醫師早期投與抗凝血劑預防中風來說，是一個非常重要的第一步。

許醫師的叮嚀：

1. 眼睛中風除了由眼科醫師進行處理外，建議一同找神經內科醫師進行心血管綜合評估，早期控制心血管危險因子，以避免未來可能造成失能之腦中風。
2. 心房顫動患者對於抗凝血劑的使用，如果有疑問時，可找尋原主責醫師或者臨床藥師進行討論，以避免藥物無法準確發揮效果，預防中風發生。

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容易腦中風的心房顫動，居然一半的患者沒有症狀

 

作者：許晉譯

心房顫動的分類- 陣發型與持續型

心房顫動是一種銀髮族最常見的心律不整，會增加五倍的腦中風風險。隨著長時間心電圖的普及，人類對於心房顫動有越來越多的認識。目前初步會把心房顫動依據它持續的時間以及發作的頻率做分類，可以簡單分類成陣發性心房顫動與持續性心房顫動。目前認為陣發性心房顫動會隨著年紀增加以及心血管風險的影響，心房顫動的持續時間與發作頻率會逐步增加。觀察性研究發現，幾乎全部的陣發性心房顫動患者最後都會變成持續型的心房顫動。

至於對於腦中風風險來說，無論是陣發性或者持續型的心房顫動，都會增加腦中風的風險。需要專業醫師仔細評估之後，評估是否要使用抗凝血劑預防腦中風發生。要如何早一點發現自己有沒有心房顫動，也是避免腦中風的重要關鍵因素。但是面對這種像地震一樣，一陣一陣發作的疾病特色，病人必須提供給醫師更多、更清楚的訊息，醫師才有辦法做出正確的評估與判斷。

持續型的心房顫動反而容易沒有症狀

陣發型跟持續型的心房顫動患者，是不是在症狀出現的比例上也會不同？如果依照大多數人的想像，症狀的表現跟疾病的嚴重程度應該是呈現正相關的關係。換句話說，持續型心房顫動的患者，疾病嚴重度比較高，理論上應該會比較容易有症狀發生才對。但是說也奇怪，觀察性研究卻發現，這些持續型心房顫動的患者，反而有心房顫動症狀的人反而比較少，大約只有1/3的患者有症狀。反倒是陣發性心房顫動的人，有2/3的患者有症狀發生。而這些人主要的臨床症狀為心悸以及呼吸喘。

心悸與呼吸喘為心房顫動患者的主要表現

從有症狀者來進行分析，陣發性心房顫動被患者發現的症狀，主要是心悸。心悸是一種心臟突然跳得很快或者跳得很用力、可能會聽見自己心臟跳動的聲音。部分的陣發性心房顫動患者會有呼吸喘的狀況，這類的呼吸喘，比較像是突然發生，沒有明顯運動或者情境發生的，也可能跟心悸一起發生。

至於持續性的心房顫動被病人發現的症狀也主要是心悸跟呼吸喘，比例在有症狀的患者中，兩者是差不多的。至於心臟悶痛或者像石頭壓住的感覺，通常比較指向是心臟血管狹窄所造成的狹心症，比較不像是心房顫動所造成的心臟症狀。

無症狀者心房顫動者，死亡率與中風機率都比有症狀者高

觀察性研究也發現，無症狀的心房顫動者與有症狀的心房顫動相比較，與較高的死亡率以及較高的中風發生率有相關。這跟我們對於疾病的一般性理解其實也是有點衝突，通常應該是無症狀的人，疾病的嚴重程度比較低。因此，如果自己是心房顫動的高風險群，例如有腦中風病史者、銀髮族或者多重心血管疾病患者，就應該要提高警覺，做好自身的健康管理工作。每天規則量血壓、紀錄心跳數以及自行把脈確認脈搏是否規則，或許您自己可能早就有心房顫動，只是您沒有任何症狀而已。

許醫師的叮嚀

1. 整體來說，有心房顫動的患者，約略有一半的病人是沒有明顯心臟不適的症狀。關心健康的您，如果是心房顫動的高危險群，就必須記錄心跳數以及自行把脈確認脈搏是否規則，如果發現持續心跳大於100下每分鐘或者脈搏不規則的狀況，請與您的醫師討論是否有心房顫動之可能。
2. 心房顫動在疾病進展史上，會逐漸從陣發型進展至持續型心房顫動，初期大多數人會有心悸症狀，但是會隨著疾病進程，心悸症狀反而會減少。因此，當自己有出現心悸症狀時，記得紀錄心悸症狀每次發作的頻率以及持續的時間，如果可以測量當時脈搏是否規則，可以提供醫師更多訊息。

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什麼！失智症藥物讓肚子拉不停

作者：許晉譯

巴金森氏失智症以動作遲緩、幻覺為主要症狀

75歲的羅伯伯，患有巴金森氏症幾年之後，最近半年被診斷有巴金森氏症失智症。此類型的失智症，患者必須在臨床上要先出現巴金森氏症，後續才出現失智的臨床症狀。此類失智症主要以出現幻覺為主、也容易有注意力不集中的狀態出現，反倒是記憶部分雖然有缺陷，但是通常在提醒之後，是比較容易回想起來的一種失智症類型。治療方面，和大家熟知的阿茲海默症一樣，是可以使用抗乙醯膽鹼分解酶的藥物來進行控制，憶思能 (Exelon)是這位羅伯伯患者所使用的藥物。

銀髮族跌倒後經常伴隨無法行走問題

而這次羅伯伯的家人帶著他來，主要是因為他在農曆年初跌倒之後，就沒有恢復到原先可以走路的狀態。說也奇怪，從那次跌倒之後，羅伯伯就開始反覆腹瀉，腹瀉的頻率時好時壞，有些時候腹瀉次數甚至一天有十次之多。家人每天看著羅伯伯吃的藥物這麼多，心裡總想著，會不會有哪一個藥物造成他有慢性腹瀉的問題。慢性腹瀉的結果，使得羅伯伯的體力越來越差。家屬也因此感到非常困擾，希望可以入院安排進一步檢查。

慢性腹瀉容易造成營養問題

入院之後，針對腹瀉的部分，我們的確觀察到患者有頻繁腹瀉的問題，但是所有的腹瀉相關的初步檢查起初都呈現正常狀態。倒是患者的營養狀態，無論是白蛋白、血紅素等等，似乎都因為這半年的慢性腹瀉，而有呈現異常的狀態。

失智症藥可能有腹瀉之副作用

多重藥物使用是銀髮族經常出現的問題，特別在失智症的長者身上，這個問題可能會更加嚴重。當回頭檢視患者的每一個藥物的時候，發現患者開始使用失智症藥物憶思能 (Exelon)的時機點，似乎跟慢性腹瀉的時間點類似。此類的失智症藥物是會增加身體的乙醯膽鹼含量，進而提升腦部運作的靈活度。但是此類乙醯膽鹼不會只有作用在腦細胞，也同時影響腸胃細胞。因此在剛開始使用失智症藥物時，必須要注意有沒有明顯腹瀉的情形發生。如果有的話，要趕緊跟醫師反應。

最後，患者在許醫師停止使用憶思能Exelon口服藥的第二天開始，就沒有腹瀉的情形發生。後續考量患者仍然有使用憶思能Exelon之需求，讓病人使用憶思能Exelon貼片進行使用，後續也沒有再出現腹瀉的問題。腹瀉的問題解決後，也讓整個復建進度更加順利。患者在住院當中，透過積極復健之後，可以在攙扶下進行行走20-30公尺，是睽違半年以來，恢復到可以行走的狀態。

後來許醫師好奇地問照顧羅伯伯的家人說，難道沒有想到是失智症的藥物造成伯伯有腹瀉的問題嗎？他的家人回答我說：『他的藥物這麼多，實在很難確認是哪一種藥物造成他的問題。』

多科就診建議由原主責醫師或者高齡醫學醫師進行整合

多科就診是多重疾病的銀髮族的就醫常態。而藥物造成的副作用也經常讓患者反覆就醫，甚至有出現藥物瀑布的現象。因此，能夠找到一位醫師，願意整合長者的所有藥物，其實才是對於長者最好的照顧模式。

許醫師的叮嚀

1. 使用失智症的藥物時，有5-15%的機會可能會出現腹瀉的狀況。這時候患者必須自身提高警覺，與負責醫師進行討論。
2. 失智症長者經常有多重疾病經常造成多科就診的問題，可考慮找原本主責的神經內科醫師或者專門看銀髮族的高齡醫學醫師來進行藥物整合。

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一談就贏心得 把握每一個機會 體驗每一次改變

作者：許晉譯

談判的機會，其實充斥在生活之中。但對於以和為貴的華人文化，我們總是不喜歡跟別人起衝突。當遇到不得不談判的時候，我們總是會用自己的角度，去跟對手拼個你死我活。縱使體會到坊間強調『談判，就是要取得雙贏的結果。』但是實質上要怎麼做，卻完全不得而知。晉譯也是面臨談判場景卻不知所措之後，選擇報名『一談就贏』這項課程。

談判最高境界 自己要贏 讓對手感覺自己贏了 

在還沒有參加『一談就贏』之前，談判對於我來說，就是一種零和式談判，一定要落得我贏你輸的場景。在猶豫自己要不要參加這個充滿挑戰性的課程之前，我閱讀了哈佛有名的談判書籍 “ 華頓商學院最受歡迎的談判課“。讀完之後，晉譯覺得談判就是應該要取得雙贏，而網路上很多課程內容也是一直強調要做到雙贏。

但是這時候晉譯就覺得很困惑，如果對於雙方來說，在意的事情是一樣的時候，怎麼可能會做到雙贏。如同課程中常常講到的BATNA（談判協議最佳替代方案）、WATNA (談判協議的最壞替代方案)以及ZOPA (可協調範圍)來說。如果雙方各退一步的話，那其實都不是雙方的BATNA，這樣真的是雙贏嗎？

Alex老師最後給出了不同的答案，談判自己一定要贏，還要做到讓對方覺得自己贏了。其實要做到這個境界的最重要關鍵在於，對於雙方重要的價值本身，可能是多面向的，當多面向的BATNA跟WATNA都存在在雙方時候，其實可以談判的ZOPA是非常寬的。

Alex老師課中舉出的例子，是一個二維價值的範例。對於上游廠商來說，價格可能是最重要的，提高產品的銷售單價，可以讓公司有高的獲利，他們心目中的BATNA是價格2。而對於下游廠商來說，產品的成本當然越低越好，因此他們在價格上的BATNA是價格1。

但是當成本低會影響到出貨速度的時候，下游廠商的考量可能會有所不同。如果這時候上游廠商知道下游廠商有這樣的考量時，可以透過速度1跟速度2的調整，去削弱對手的BATNA。而當下游廠商知道上游廠商可能有囤貨壓力，但是自己又是最大經銷商的時候，也可聽過降低速度來削弱對方的BATNA。而更多的實際狀況，不僅僅是二維價值思考，可能是多維思考的狀態，那時候，如何權重出自己的主要目的，也是談判的一大難題。

而要怎麼知道對手到底在意的是什麼要素，這時候談判五部曲中的情報搜集與腦力激盪跟談判中的保持傾聽原則就非常重要。唯有聽出對方最在意的問題，才能去設法替我方爭取得最好的結果方案。因為經常對方最在意的，可能是我方可以拿出去進行交換的條件，這樣才能達到成功談判的目的之外，更能夠接近雙方最在意事情的BANTA選項。

老師更是進一步去分析如何去看出對手到底想要的是什麼。他舉了最近北韓不知道還在不在的金小胖跟美國的互動，來解釋立場、利益以及需求的差異，分別是我聲稱的、我想要的以及我需要的。詳細的內容請看優秀同學LAD的課後心得。而我體悟到，表面看到的東西不全然是真的，有些時候，聲稱的狀態，其實是因為我想要或者我需要的，造就這樣的結果。

充滿壓力的課前作業

從課前作業開始，就可以看出主辦單位的用心。經常被流於俗氣的自我介紹，因為老師反覆強調每一個作業背後，都有它背後存在的目的之後，也讓我更用心去體會每一個作業所要帶給大家的東西。對於我來說，自我介紹除了是幫助別人認識自己之外，更是一個幫自己貼上標籤的過程。

從小開始，我們都很討厭被別人貼上標籤，因為那個標籤經常沒有辦法精確的代表自己。但是我們卻很討厭做自我介紹，經常覺得不知道要講什麼。這次的活動，讓我充分體悟到，與其讓別人貼上自己不喜歡的標籤，不如幫自己貼上足以代表自己的標籤。

不同於坊間特別強調理論以及談判技術的課程，晉譯認為一談就贏這個課程系列，特別重視談判實境模擬以及透過遊戲結合學習的模式。這樣的教學，看似簡單，老師可以插著雙手，讓大家對戰就好，不需要花費太多時間來授課。但其實這樣的教學方式最困難，必須要讓大家在課前做好一定程度的預習以及課中簡短但精準的授課，才能讓大家有討論的可能。

課前的兩個作業內容，一個強調理論的學習，提醒大家去發現自己從文章庫中，有哪些對於談判觀念，跟以前是不一樣的，這樣的作業對於理論的認識，是有基本的認識的；另外一個強調實際的操作，從實際的網紅公關事件，讓大家去實際體驗一次談判事前、事中以及事後對於一次談判，讓我可以從神人同學的作業當中，去了解一次談判到底需要做到多少準備。

充滿衝擊的課中體驗

Alex老師在課中，清楚的說明買賣雙方在談判中的優勝劣敗以及如何詮釋談判的最高境界。以前，我都以為買賣雙方之中，佔優勢的應該是買方，老師公開讓大家提出買方可能會佔優勢的原因，都被老師一一拒絕。最後老師公布解答，談判中買方獲勝的比例只有19%，賣方獲勝的比例有39%。有趣的是，有42%的人，可以做到談判最高境界，把餅做大。

而為什麼賣方獲勝的比例會遠遠高於買方，最主要的原因是因為賣方需要跟不同的客人去做應對進退，除了有比買方更多的經驗之外，為了爭取更多訂單或者更高的單價，經常賣方會進行很多的沙盤推演，讓賣方可以獲得更多利益。

而如同前面說的，談判是為了要創造“更”多價值，而非創造“共同”價值，把餅做大，讓雙方都能夠取得更多利益，才是雙方都樂見的。如同Alex老師上課所舉的例子，原先買方要求從1億的營收當中，取得7000萬的收入，因此跟Alex所屬的公司只能夠獲得3000萬的收入。而Alex老師向買方提出增加整體營收到2億的營收提案，也答應給對方7000萬的收入。

那時候我心裡想，如果只算百分比的話，一個是70%，另外一個是35%，腦袋壞掉的買方才會答應他。後來發現，對於買方負責人來說，取得一定的營收才是最重要的，到底是幾%營收的獲利，通常不是買方負責人的KPI。而當Alex老師，適度做出優雅的讓步之後，讓對方取得8000萬的收入，而賣方取得4倍，總共1億2000萬的營收。

從中我認識到，一個好的談判過程，應該要試著去找出對方真正在意的點是什麼，而不要表面上的數字或者表現出來的立場去做討論，用心傾聽才是最重要的。

上課的實作練習當作，也發現到我自己跟大部分的同學對於老師的上次內容做出錯誤的詮釋。Alex老師上課中提到談判中有三大法則，分別是(1)別在當下做決定(2)老闆永遠不在家(3)用心傾聽

在前面兩點當中，是鼓勵大家不要再沒有收集清楚訊息的狀況底下，做出可能會無法扭轉戰局的決定。

但是經驗短缺的我們，卻沒有發現說，當我們一直使出老闆永遠不在家的態度時候，會造成整個談判或者溝通過程沒有交集。這或許也跟談判之前有沒有做好談判五部曲有關。換句話說，我們應該在戰術擬定或者沙盤推演的步驟，去猜測到對手可能發生的3乘3種情境。而這些可預期的狀態，就不能使出老闆永遠不在家這招，這樣很容易造成整個談判對話不順暢，而造就談判失敗的氛圍。

至於要如何有效率去逼近談判雙方的ZOPA，最重要的是去傾聽對方心中最深層的需求，並且努力去逼近兩者的需求，考量對方的利益與自己相近或者可以交換的地方，這樣才能夠讓談判雙方可以有所共識。應該去找到彼此之間最大的交集。

但是『了解對方的感覺跟動機』這件事，對於我自己跟十七班的所有同學們來說，可能都是最困難的課題之一。老師在課前問了大家對於上課前的談判認知，提出四點讓大家去給予評分。分別是創造價值的機會，堅持您的立場與觀點，了解對方的感受與動機，以及爭取最大化成果。

這個問題當中，十七班的大家在了解對方的感受與動機這點，幾乎拿到了Alex老師開課以來的最低分。當無法知道對方想要的到底是什麼的時候，是很難去達成談判目標的。這也是晉譯需要去努力克服的障礙。

課後體悟

記得課前作業時Alex老師問我，我從這個課程裡，自己最想要得到的一到兩個東西是什麼？我那時候回答我自己說，我想要知道我談判桌上的另外一個人心裡在想的是什麼，提早做出適當的決策。

而我現在的答案是，我必須要去思考對方的立場、利益以及真正的需求，在談判前做足功課，特別是腦力激盪以及沙盤推演，在談判中盡量保持傾聽，試圖去搜集更多的情報，當遇到不在沙盤推演中預期的狀況時，則盡量避免在當下最做出決定，但是仍然盡量去維持整個談判的對話。談判結束後，仔細去思考自己在談判中可能犯的錯誤，覆盤之後，成為未來的養分。

一談就贏思維班，上課結束之後，其實那種課前作業以及課中討論的壓力感並沒有消除，或許是因為學習這些談判心法之後，期許自己能夠趕緊在現實社會環境之中去練習吧。想起Alex老師所說的，在談判中經常遇到的問題。

『若爭不到10元，肯定爭不到10億。』

就從10元開始，把握每一次可以談判的機會，讓改變成真。

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