作者：許晉譯
2024年8月11日 星期日
2024年4月29日 星期一
老闆的眼光 幫助我們看得更遠
作者：許晉譯
厲害的老闆 永遠為下一步去佈局
「生吃都不夠了，還想要教別人!?」
20220324，大約距離現在兩年前，
我寫了實證醫學人才培育計畫，
那時候我剛剛接手實證醫學中心大約一年左右，
第一年走的踉踉蹌蹌以外，
還遇到COVID-19，三級警戒，
讓所有教學活動的安排都出現大亂，
而在一切開始逐步恢復正常軌跡時，
那時候我們同時面臨兩個問題。
第一，教學人力不足；
第二，學生動機不一。
是很多醫院推動實證醫學的痛，
師資不足的情況底下，
硬要推動實證醫學，
其實對於師資來說是一個很明顯的消耗，
況且，
同時還面臨學生動機不一的情況，
學生可能還沒教會，
老師就先掛點了。
那時候仔細盤點起來，
醫院的學會認證師資只有兩位，
只能透過有計劃地學習以及外派，
讓師資能夠逐漸累積，
但當時外派條文等等，
讓院內在外派師資時面臨許多阻力，
於是那時候考量人才培育，刻不容緩，
於是那時主動向醫院提出這個人才培育計畫。
總是力挺大家的教學部大老闆，
還是一如往常著支持著願意做事的人，
在他的簽呈回饋意見中，
「唯請教學部落實追縱成效，並期許未來能自行舉辦EBM訓練課程甚至對外開放促進效益。」
陳副說的沒錯，
在教學成本是一定要支出的情況底下，
增加效益永遠是固定支出下應該要考慮的事，
這其實也是在花東要做教學最困難的事情。
當時雖然我們有對外開放課程，
但是其實是因為疫情下，
讓同仁線上參加課程出現的多餘量能，
提供給大家作為學習之用，
當疫情結束後，
大家都回歸實體授課之後，
位處花蓮的我們，
是要如何對外開放促進效益。
雖然我覺得很難，
但我還是一直把這件事情放在心上，
因為我認同老師說的，
促進效益，
是我們需要努力的目標，
也可能是我們位於花東的一個原罪。
使用者付費 初衷是為了保護老師
「 眼睛閃閃發光的學生與只是來打卡的學員，如果你是老師，你想教哪一種學生。」
在醫院裡面辦課程或者辦工作坊，其實跟在學校中完全不同，
學校有責任義務需要去負責學生的課程品質，
但醫院對於員工的能力增長，
是不是有一定的責任義務需要負擔，
在每一間醫院領導風格下，
會有不一樣的做事態度與風格。
而我們醫院，
過往對於實證醫學教育來說，
一直都是採取只要有興趣的人，
都能夠免費參加課程的開放態度，
我覺得這樣的策略其實很好，
可以無差別的讓所有人都可以參加課程，
讓醫院彷彿學校一樣開放以及讓員工進修，
但，
當自己站在教學行政執行者時，
才發現，
這樣的課程舉辦方針，
其實有著潛在的嚴重問題。
這樣無差別的開放課程，
除非在醫院中有許多師資可以進行教學工作，
否則勢必要下降授課人數，
或者只能使用大堂課的授課方式，
才能夠維持課程的一定品質。
但是當人數下降時，
或者單純使用大堂課進行課程時，
對於課程的擴散與推廣，
或者對於課程的效果與效益上，
其實是大打折扣的，
而當時我們面臨最血腥的，
就是課程爆滿，
還有很多人想要上課，
讓教學團隊需要
疲於奔命地在一個月內舉辦第二場的工作坊，
但後來發現，
來的學員要不就臨時不來，
要不就說自己前一天是大夜班，
沒辦法參加完全程，
學生的動機不一致，
以及沒有足夠的師資去負荷課程，
其實是一個環環相扣的一個連鎖問題。
我又大膽的在20220803，
在教學部的行政會議中提出，
希望我們的課程能夠進行收費，
當然我們也提出相對應的配套措施，
讓真的有困難，但還是想要學習的員工，
還是可以透過適當的途徑去進行學習，
感謝當時鈞長支持我們採取課程費用部分負擔的方式，
讓我們能夠對於院內員工進行些許的收費，
除了讓我們能夠降低教學固定成本以外，
也讓講師跟學員更嚴肅去看待每一堂課程，
目前為止，
至少我們覺得執行的狀態還蠻好的。
透過網路線 克服地理限制直通花蓮
「 此前只知道花蓮的山與海很美，沒想到花蓮慈濟的課程內容也如此美好。」
這是學員給我們很大的肯定，也是不斷推動我們精進課程的動力。
而一開始為什麼想做這件事情，
其實也是想要克服固定教學成本的問題，
縱使我們對於院內員工收費，
要完全打平教學成本來說，
還是太困難了，
可能會造成院內員工蠻大的負擔，
於是我們就心想，
有沒有機會保留疫情期間大家熟悉的線上模式，
讓院外的實證同好有機會可以一起參與我們的課程；
而這樣的模式，
也是幫助慈濟醫學系的學生可以透過網路學習，
因為慈濟醫學系五六年級，
有蠻多外放到其他慈濟醫院或者其他醫院的時間，
透過網路，就能夠讓距離不是問題。
為了讓院內院外有類似的體驗，
我們是透過線上實作為實作的核心去進行設計，
從2022.09.24至今，
我們舉辦過6場實體線上混成課程，
讓大家能夠在我們醫院或者在家裡進行課程，
透過助教的陪伴，
去確認課程中的每一個知識點。
越來越多的院外學員，
對我們來說是非常大的肯定，
對於我們的老師來說也是很大的挑戰，
伴隨著越來越進步的教學內容，
這些時間的投入，
老師們都覺得非常甘願，
因為我們的時間投入，
不單單影響到我們醫院或者我們學校的學生，
更是影響到花蓮以外，
全台灣很多對於實證醫學有興趣的人。
最後，
還是謝謝我的大老闆的長遠眼光，
也很開心，
我們似乎慢慢地做成老闆期待的那個樣子。
而能夠正面影響更多的人，
是我自己非常非常喜歡的一件事情。
是我自己非常非常喜歡的一件事情。
2024年4月17日 星期三
呼吸相關的三個興趣 唱歌 健身 馬拉松
作者：許晉譯
武俠小説中的內功吐納 原來是真的
「……我就傳你一些呼吸、坐下、行路、睡覺的法子。 」
這是射雕英雄傳裡面，全真派的馬鈺道長教著郭靖的一段話，
傳授著如何去練內功的過程。
蛤？就練呼吸！？
以前看著武俠小說的時候，
都覺得那個主角在練內功，
坐在那邊盤腿練呼吸，
這怎麼可能會讓武術變厲害， 但郭靖就在內功練完之後就變厲害了，
甚至後期在學會降龍十八掌之後，
呈現內力雄厚的方法，
通常就是可以把樹幹打的粉碎。
「呼吸真的跟力量有關？怎麼可能。」
以前我也是笑笑著看著那些武俠電影，想說反正有去就好了，
到底事實上是不是這樣，
其實根本不太重要。
最近慢慢健身的過程中，
教練越來越強調呼吸跟發力時間的呼應，
甚至會強調在不同時間點吸氣與吐氣，
可以拉動不同深淺肌群的力量。
雖然我沒有那麼強的慧根，
但我可以體會到，
當自己的呼吸是順暢的時候，
整體的發力感跟痠痛感，
其實是比較明顯的，
行話的話，
就是會有比較明顯的肌肉拉扯跟收縮感，
這些是最近比較有的體悟，
而之前對於呼吸最有體悟的，
其實是跑步，特別是慢跑的時候。
兩吸一吐 有節奏的呼吸 讓跑步跑得更遠
「你就吸兩口氣，短吸氣，然後一吐氣，長吐氣。」
我記得這個呼吸方法，是在念台中一中的時候，
很會跑長跑的修源教我的，
特別在高三的時候，
考試壓力其實蠻大的，
蠻常透過跑操場的方式來紓解自己的壓力，
一開始跑的時候，
總覺得很容易上氣不接下氣，
後來在修源教我這套方法之後，
慢慢跑步就越來越穩定，
也可以慢慢跑得越來越遠。
上大學之後，
特別在大三解剖學，
或者在國考前的時候，
我都把慢跑拿來都做一個紓解壓力的一個好方法。
後來才發現，
運動或許可以幫助自己釋放壓力，
慢跑又是我覺得特別可以紓解壓力的方法，
或許也是那個二吸一吐的過程，
慢慢去調整自己的自律神經狀態，
讓被生活壓力繃緊的交感神經，
可以透過長吐棄的過程，舒緩一下緊繃的心情。
三月份也完成了42公里的馬拉松跑步，
其實是經過兩三個月的自主訓練之後，
自己的肺活量跟心臟功能，
至少在Apple watch的檢測數值中，
看起來是有進步的，
但我也意外發現一個東西好像進步了，
那個東西是唱歌。
土炮唱歌訓練法 現在才發現呼吸很重要
「我今天狀況不太好，高音會破音。」
這是我去KTV，當我高音唱不好的時候，
就會給自己的一個台階，
每次都被我女朋友吐槽。
雖然我唱歌在正常音域裡面算是OK的狀況，
不過在某些需要比較大肺活量的歌曲，
或者某些搖滾歌曲的時候，
就會出現高音不穩定甚至破音的狀態，
不過最近跑完42KM的萬金石馬拉松後，
可能因為肺活量增加了，
在萬金石後的某一次唱歌聚會時，
那些問題好像我明顯改善，
也讓我第一次覺得，
原來呼吸對於唱歌這麼重要。
這時候正好看到Hahow上面，
在募資一堂歌唱課，
就覺得，
「不然我也來上上這個課好了。」
期待這堂課程，也希望自己很喜歡唱歌這件事，
能夠透過自己的學習越來越進步，
突然覺得，
認真把自己的興趣維持好，
是一個成年人非常非常重要的一件事。
歡迎大家揪我去唱歌，
不過，可以等我上完課再去。
2024年4月15日 星期一
實證小白也能聽懂的評讀課程 RoB 2 & GRADE
作者：許晉譯
讓課程簡單但不簡單 透過網路放大影響
「如果你無法簡單地解釋，表示你還不夠了解」
If you can't explain it simply, you don't understand it well enough.
這是愛因斯坦講過的一句話，
其實我對於這句話非常有感覺，
也是我對自己以及對我們團隊講師的要求。
其實我對於這句話非常有感覺，
也是我對自己以及對我們團隊講師的要求。
謝謝我們講師團隊的努力，
我們的課程都盡可能做到愛因斯坦講的另外一句話，
「盡可能將每件事變得越簡單越好，但不是單純簡化。」
Everything should be made as simple as possible, but not simpler.
而我覺得，
其中把這兩句話都做到最好的，
就是我們的蕭健皓醫師，
他負責講兩個讓大家聞之喪膽的課程內容，
一個是判斷研究有無偏差的Risk of bias 2 tool，
另一個是作者不斷出註解的GRADE 證據品質。
其中把這兩句話都做到最好的，
就是我們的蕭健皓醫師，
他負責講兩個讓大家聞之喪膽的課程內容，
一個是判斷研究有無偏差的Risk of bias 2 tool，
另一個是作者不斷出註解的GRADE 證據品質。
深耕內容 吸取建議 逐步調整
「學弟，我們醫院就兩個師資，你是其中一個。」
轉眼接手實證醫學中心已經快滿3年，還記得剛接手的時候，
我想說，
來盤點一下整間醫院有多少實證醫學師資好了。
居然，
只有兩位！
還好，
其中一位是我很熟悉的慈濟醫學系的學弟，
所以我就趕緊去跟學弟商量，也希望他幫忙。
聊著聊著的過程中，
才知道為什麼健皓這麼厲害，
人家當兵的時候，
可能休息的時候就看看閒書或者漫畫，
他當兵的時候，
在看Cochrane handbook跟GRADE handbook，
我聽到差點沒有下巴掉下來。
後來Risk of bias 2 tool 在考科藍有上課，
他也把握時間去學習，
而且他雖然當內科住院醫師很忙碌，
他還是很認真的把自己學習到的東西變成教材，
自己自發性的教導醫學生，
不斷地以教為學去優化自己，
而這也變成我們初階班課程中的一大亮點。
而且他雖然當內科住院醫師很忙碌，
他還是很認真的把自己學習到的東西變成教材，
自己自發性的教導醫學生，
不斷地以教為學去優化自己，
而這也變成我們初階班課程中的一大亮點。
線上課程訊息承載有限 生活案例解說
「這個觀念，我們舉一個OOOO術式來說明。」
OOOO術式，是一個極度生活化的例子，每個人每一兩個月或者半年，
都需要做的一個術式，
健皓就是如此擅長把複雜的觀念，
透過自己的話語去重新詮釋，
在RoB 2如此，
在一直被重新詮釋的GRADE更是如此。
「學長你覺得還有需要調整的地方嗎？」
「學長你覺得GRADE35、36要講嘛？我做好簡報給你看一下。」
是健皓給我的感覺，
讓更多人可以聽懂實證醫學，
是我們一起在努力的事情，
謝謝網路，
讓我們在花蓮，
還是可以持續擴大我們的影響力去影響更多人。
最近有看到考科藍的文獻評讀課程，
最近在六月也有一整天的工作坊，
其實也是健皓一開始學習的課程，
我自己也曾經是學員，
內容真的蠻扎實。
比較辛苦的是需要一整天，
而且是平日的時間，
學費縱使以早鳥價計算，
加上高鐵或者台鐵+住宿費用，
應該都是需要破萬的成本支出。
(實證醫學成本效益魂上身。)
跟他們相比，
我們有著網路上課的優勢，
跟考科藍一樣需要課程費用，
但費用相較之下，其實非常平易近人，
也有著不遜於考科藍的授課內容。
教導初學者的經驗更是我們的亮點，
健皓有著幾年教導醫學生或者初學者的經驗，
更知道怎麼讓初學者可以慢慢聽懂這些評讀工具。
如果你想要把RoB 2或者GRADE學好，
歡迎大家來上健皓的課程，
我敢打包票，
你有非常高的機率可以聽得懂，
如果聽不懂，
我們課程可以讓你一週內重複看到你聽懂。
誠摯推薦我們團隊
最強也最帥氣的講師，蕭健皓醫師。
課程連結
四月份課程 RoB 2
五月份課程 AI簡報、SR-MA評讀、GRADE
2024年4月11日 星期四
以終為始 人生經營與實證醫學都應如此
作者：許晉譯
從想去的目標開始思考 該往哪邊前進
「以終為始，要事第一。」
這是『與成功有約：高效能人士的七個習慣』，裡面的習慣二以及習慣三，
這是一個易學難精或者不容易被執行的概念，
我自己認真去思考過後，
我覺得最困難的地方是，
有些時候會不知道自己要去哪裡，
或者說，
在你達到你本來以為的目標之後，
卻發現，
那可能不是自己真正想要的，
或者並沒有自己一開始預期開心的感覺，
我開始慢慢覺得， 以終為始，可以是一個目標，
但是在過程中，應該要嘗試動態調整。
在人生中如此，
其實在學習實證的過程中，
我也有著類似的體悟。
設定階段性目標 逐步逼近最理想目標
「 PICO表的設定，應該要根據資訊去做動態調整。」
昨天我們中心進行最近系列線上課程的第一堂課，「如何做好 臨床問題PICO表- 結合EtD framework 概念」
課程主要的目標對象，除了希望可以把實證醫學學好的同好以外，
也算是提供給院內、甚至院外，
正在實證醫學競賽準備中水深火熱的大家。
而我在這堂課裡面不斷強調的，
「PICO表是需要動態調整的。」
PICO表示一個詢問臨床問題的架構，這樣的架構雖然在不同臨床問題類型會稍微變形，
不過，
臨床人員最常遇到的，
通常是需要給病人進行介入的治療型問題。
而治療型問題，
也是目前實證的架構已經很完整，
可以從臨床問題詢問到最後的臨床應用，
都能透過完整的實證方法去進行研究。
為什麼PICO表也要動態調整呢？
其實就像人生一樣，
走著走著，
你會發現，原來可以這樣走；
這就彷彿，
在自己寫PICO表的過程中，
你需要去閱讀很多資料，
讓自己的PICO表的細節能夠更清楚，
最後，
你才能知道自己理想中的PICO表應該是長什麼樣子的。
有架構的EtD framework 或許是PICO表的關鍵
「有衝突感的臨床問題，才是好問題！」
這是我昨天最後給大家的總結。實證競賽也好，
實證報告也好，
甚至臨床研究也是，
點出目前的知識落差 ( Knowledge gap)，
一直都是整個實證醫學脈絡的根本所在。
至於，
要去找到這樣的Knowledge gap，
過往我們常常依賴大量文獻的閱讀之後，
發現可能在某些地方，
目前還有研究不足的地方。
而在學習過EtD framework 這套系統之後，
其實也可以透過以終為始的概念，
透過EtD framework 的元素中，
你可以找到某些元素，
可能會讓最後患者的決策，
或者說是臨床人員的決策出現衝突，
而這時候，
就是實證醫學介入的時候，
提供相對比較好的證據品質建議，
或者提出更多配套措施等等，
也可以透過分析討論，
給患者一個更好的處置方向。
而這個衝突感，
通常會出現在哪裡呢？
通常會出現在患者的價值觀以及金錢觀。
患者通常都會擔心某些事情，
這很多時候會影響他的決策，
也會影響醫療人員給出的建議內容；
患者通常也在意到底效果如何，
患者通常也在意副作用到底多大，
更會去考慮到底有沒有利大於弊；
患者通常都會在意金錢支出，
也就是到底是健保還是自費與否；
或者到底這個處置的普及性或可取得性等等。
寫著寫著，
也覺得這跟人生有點像，
有時候，
好像就是要在那些有衝突感的狀態，
去做出某些抉擇或者決定，
自己才會覺得從中好像有些成長，
在順遂中，
反而覺得一切都是非常合理的，
帶來的成長反而不那麼明顯，
至少，感受上沒有那麼明顯。
希望參與課程的大家，
都能夠從我們的課程中有些許成長；
也期許自己能夠，
在人生這個困難的課題中，
不停的動態調整，
找到最適合自己的命題。
2024年4月10日 星期三
從儲存導向轉出輸出導向的筆記系統
作者：許晉譯
如何正確使用第二大腦 數位筆記系統
「超過4000多天的數位筆記使用，我怎麼沒有想過這個問題呢？」
我從20120901開始使用Evernote以來，到現在已經4000多天。
對於一個記性不太好的人來說，
Evernote，或者說數位筆記的存在，
對我來說是一個非常大的救贖。
數位筆記有著可以被搜尋的功能，
讓我可以很快地找到我想要找的東西，
這也讓數位筆記可被使用度比傳統筆記增加。
但隨著筆記數量的增加，
要快速找到正確資訊的時間就慢慢延長，
當然這時候可以使用複雜的搜尋技巧，
或者建立清楚的資料庫或者標籤系統，
讓使用者能夠快速找到這些東西，
但是，
找東西，應該是這套系統裡面應該有的過程嗎？
還是，
可以重新思考整套邏輯。
數位筆記 強調CODE 結構化儲存方便輸出
「CODE 是數位筆記在儲存時候的口訣。」
C：Capture 獲取O：Organize 組織
D：Distill 萃取
E：Express 表達
其實這樣的數位筆記方式，
主要是希望讓自己能夠輸出更多的知識內容，
不過在數位筆記儲存越來越方便的現在，
可能大家會儲存很多，
但是很少把他們透過自己的文字重新書寫過。
久而久之，
這些內容，就變成在數位筆記資料庫一個角落的東西，
只能等到下次被搜尋到的那個時刻。
而我的筆記系統，
就有類似這樣滿滿的既視感，
其實還蠻容易只有儲存，
最後其實也沒有把他拿出來特別使用的情況發生。
以輸出為導向的專案系統 比CODE系統更實際
他在課程中分享了他自創的PAI系統，
這是他使用線上筆記軟體的精華所在，
不在以搜集資料為做一開始的步驟，
而是透過以專案為導向，
也是以終為始的概念。
這樣的書寫方法有一個好處，
就是會從想要書寫的內容開始去搜集資料，
而不是從搜集資料才開始想說要寫什麼。
而我自己覺得這樣做之後，
對於我這種有選擇障礙的人有蠻大幫助的，
就是我看到有想法的東西，
就開始寫了，
在書寫的過程中，
我可能會對於這個資料更有想法，
或者有更想要知道的東西，
這時候在回頭去搜尋更完整的資料，
這或許會是比較適合我的書寫模式，
也分享給大家。
也希望下個月，
更希望我自己能夠從Evernote 脫離成功。
2024年4月9日 星期二
實證醫學最難的步驟 問對的問題 找夠好的答案
作者：許晉譯
評讀 絕對不是實證醫學最難的步驟
「文獻評讀，隨著經驗累積，他會越來越得心應手。」
文獻評讀，經常是新手開始害怕實證醫學的原因，
因為評讀沒有正確答案，
需要有一個清楚的脈絡，
才能去說服師長或者教練，
自己的判斷邏輯是什麼。
隨著經驗的增加，
其實這樣的問題會越來越小，
這時候反而會出現一個新的問題。
「要如何問到對的問題，跟找到夠好的答案。」
對的問題 取決在對的問題結構
「族群的選擇與結果的定義會是關鍵。」
模仿，經常是大家學習問問題的第一選擇，
試著限縮或者放大目標族群，
會是大家問一個好問題的訣竅所在，
例如：
原本是設定中年人使用某特定藥物的預後，
可以把問題限縮在沒人討論過的亞健康族群，
或許可以對於臨床上更有幫助，
也在執行上更容易去瞄準目標族群。
結果的定義，
經常也是大家的問題，
對於結果定義的不了解，
經常是大家找不到資料的最關鍵原因，
這時候，
我給的建議一樣是，
「試著去模仿頂尖期刊問的問題！」
對於結果定義的不清楚，通常是我們對於該領域還不夠熟悉，
有些常見的問題結果，
我們大概都可以使用直覺去猜測正確的預後定義，
例如，
癌症存活率應該要如何定義，
幾乎所有的人都會把五年存活率，
當作是一個非常重要的定義，
對於結果定義不清楚，
其實只是我們對於該領域的不了解。
夠好的答案 取決於關鍵字轉換與篩選器使用
「只有夠好，沒有最好。」
這是大家耳熟能詳的一句話，在實證證據的查找上，
也有著類似的概念。
如果我們能從PICO表中，
找到最關鍵的關鍵字後，
再把他進行關鍵字轉換成控制詞彙，
我們就能盡可能做到完整搜尋。
完整搜尋之後，
下一個面對的問題是，
對於證據等級的了解程度，
與不同臨床問題類別的證據等級分類問題，
這時候，篩選器就會是我們的好朋友。
但千萬要記得，
使用篩選器之後，
倘若文獻還是超過200篇的數量，
除非現在是在進行臨床研究，
不允許漏掉任何一篇有可能的潛在研究，
否則這樣對於臨床人員的負擔上，
超過200篇的數量實在太多，
應該要考慮修正關鍵字，
或者增加更多的關鍵字內容，
讓整個搜尋可以更加精準。
「先抓大，再縮小。」
一直都是搜尋的黃金準則，想要一步登天的搜尋邏輯，
在訓練選手的過程中經常會看到，
這也不能猜到很多人日常的使用邏輯，
大概也是一次把所有的關鍵字全部丟入，
然後就很容易得到，
沒有任何文獻的搜尋結果。
而只有找到數篇足夠好的文獻後，
我們認真學習的文獻評讀能力，
才能夠派上用場。