2024年8月18日 星期日

實證應用計算機 (編輯測試中)

 作者：許晉譯



隨機分派研究

類別變項計算機

連續變項計算機


統合分析

類別變項計算機

正向效果計算機

副作用計算機

連續變項計算機

2024年8月17日 星期六

害一需治數(統合分析用)計算機

 作者：許晉譯

NNH Calculator

害一需治數 (Number Needed to Harm, NNH) 計算機



益一需治數(統合分析用)計算機

 作者：許晉譯

NNT Calculator with Confidence Intervals

益一需治數 (Numbers Need to Treat, NNT) 計算機



2024年8月11日 星期日

標準化效果量計算機

 作者：許晉譯

SMD Calculator

標準化效果量計算機



2024年4月29日 星期一

老闆的眼光 幫助我們看得更遠

 作者：許晉譯


厲害的老闆 永遠為下一步去佈局

「生吃都不夠了，還想要教別人!?」

20220324，
大約距離現在兩年前，
我寫了實證醫學人才培育計畫，
那時候我剛剛接手實證醫學中心大約一年左右，
第一年走的踉踉蹌蹌以外，
還遇到COVID-19，三級警戒，
讓所有教學活動的安排都出現大亂，
而在一切開始逐步恢復正常軌跡時，
那時候我們同時面臨兩個問題。

第一，教學人力不足；
第二，學生動機不一。

教學人力不足，
是很多醫院推動實證醫學的痛，
師資不足的情況底下，
硬要推動實證醫學，
其實對於師資來說是一個很明顯的消耗，
況且，
同時還面臨學生動機不一的情況，
學生可能還沒教會，
老師就先掛點了。

那時候仔細盤點起來，
醫院的學會認證師資只有兩位，
只能透過有計劃地學習以及外派，
讓師資能夠逐漸累積，
但當時外派條文等等，
讓院內在外派師資時面臨許多阻力，
於是那時候考量人才培育，刻不容緩，
於是那時主動向醫院提出這個人才培育計畫。

總是力挺大家的教學部大老闆，
還是一如往常著支持著願意做事的人，
在他的簽呈回饋意見中，

「唯請教學部落實追縱成效，並期許未來能自行舉辦EBM訓練課程甚至對外開放促進效益。」


陳副說的沒錯，
在教學成本是一定要支出的情況底下，
增加效益永遠是固定支出下應該要考慮的事，
這其實也是在花東要做教學最困難的事情。

當時雖然我們有對外開放課程，
但是其實是因為疫情下，
讓同仁線上參加課程出現的多餘量能，
提供給大家作為學習之用，
當疫情結束後，
大家都回歸實體授課之後，
位處花蓮的我們，
是要如何對外開放促進效益。

雖然我覺得很難，
但我還是一直把這件事情放在心上，
因為我認同老師說的，
促進效益，
是我們需要努力的目標，
也可能是我們位於花東的一個原罪。

使用者付費 初衷是為了保護老師

「 眼睛閃閃發光的學生與只是來打卡的學員，如果你是老師，你想教哪一種學生。」

在醫院裡面辦課程或者辦工作坊，
其實跟在學校中完全不同，
學校有責任義務需要去負責學生的課程品質，
但醫院對於員工的能力增長，
是不是有一定的責任義務需要負擔，
在每一間醫院領導風格下，
會有不一樣的做事態度與風格。

而我們醫院，
過往對於實證醫學教育來說，
一直都是採取只要有興趣的人，
都能夠免費參加課程的開放態度，
我覺得這樣的策略其實很好，
可以無差別的讓所有人都可以參加課程，
讓醫院彷彿學校一樣開放以及讓員工進修，
但，
當自己站在教學行政執行者時，
才發現，
這樣的課程舉辦方針，
其實有著潛在的嚴重問題。

這樣無差別的開放課程，
除非在醫院中有許多師資可以進行教學工作，
否則勢必要下降授課人數，
或者只能使用大堂課的授課方式，
才能夠維持課程的一定品質。

但是當人數下降時，
或者單純使用大堂課進行課程時，
對於課程的擴散與推廣，
或者對於課程的效果與效益上，
其實是大打折扣的，
而當時我們面臨最血腥的，
就是課程爆滿，
還有很多人想要上課，
讓教學團隊需要
疲於奔命地在一個月內舉辦第二場的工作坊，
但後來發現，
來的學員要不就臨時不來，
要不就說自己前一天是大夜班，
沒辦法參加完全程，
學生的動機不一致，
以及沒有足夠的師資去負荷課程，
其實是一個環環相扣的一個連鎖問題。

我又大膽的在20220803，
在教學部的行政會議中提出，
希望我們的課程能夠進行收費，
當然我們也提出相對應的配套措施，
讓真的有困難，但還是想要學習的員工，
還是可以透過適當的途徑去進行學習，
感謝當時鈞長支持我們採取課程費用部分負擔的方式，
讓我們能夠對於院內員工進行些許的收費，
除了讓我們能夠降低教學固定成本以外，
也讓講師跟學員更嚴肅去看待每一堂課程，
目前為止，
至少我們覺得執行的狀態還蠻好的。

透過網路線 克服地理限制直通花蓮

「 此前只知道花蓮的山與海很美，沒想到花蓮慈濟的課程內容也如此美好。」

這是學員給我們很大的肯定，
也是不斷推動我們精進課程的動力。

而一開始為什麼想做這件事情，
其實也是想要克服固定教學成本的問題，
縱使我們對於院內員工收費，
要完全打平教學成本來說，
還是太困難了，
可能會造成院內員工蠻大的負擔，
於是我們就心想，
有沒有機會保留疫情期間大家熟悉的線上模式，
讓院外的實證同好有機會可以一起參與我們的課程；
而這樣的模式，
也是幫助慈濟醫學系的學生可以透過網路學習，
因為慈濟醫學系五六年級，
有蠻多外放到其他慈濟醫院或者其他醫院的時間，
透過網路，就能夠讓距離不是問題。

為了讓院內院外有類似的體驗，
我們是透過線上實作為實作的核心去進行設計，
從2022.09.24至今，
我們舉辦過6場實體線上混成課程，
讓大家能夠在我們醫院或者在家裡進行課程，
透過助教的陪伴，
去確認課程中的每一個知識點。

越來越多的院外學員，
對我們來說是非常大的肯定，
對於我們的老師來說也是很大的挑戰，
伴隨著越來越進步的教學內容，
這些時間的投入，
老師們都覺得非常甘願，
因為我們的時間投入，
不單單影響到我們醫院或者我們學校的學生，
更是影響到花蓮以外，
全台灣很多對於實證醫學有興趣的人。

最後，
還是謝謝我的大老闆的長遠眼光，
也很開心，
我們似乎慢慢地做成老闆期待的那個樣子。

而能夠正面影響更多的人，
是我自己非常非常喜歡的一件事情。

標籤： , , , , , , , ,

2024年4月17日 星期三

呼吸相關的三個興趣 唱歌 健身 馬拉松

作者：許晉譯

武俠小説中的內功吐納 原來是真的

「……我就傳你一些呼吸、坐下、行路、睡覺的法子。 」

這是射雕英雄傳裡面，
全真派的馬鈺道長教著郭靖的一段話，
傳授著如何去練內功的過程。

蛤？就練呼吸！？
以前看著武俠小說的時候，
都覺得那個主角在練內功，
坐在那邊盤腿練呼吸，
這怎麼可能會讓武術變厲害， 但郭靖就在內功練完之後就變厲害了，
甚至後期在學會降龍十八掌之後，
呈現內力雄厚的方法，
通常就是可以把樹幹打的粉碎。

「呼吸真的跟力量有關？怎麼可能。」

以前我也是笑笑著看著那些武俠電影，
想說反正有去就好了，
到底事實上是不是這樣，
其實根本不太重要。

最近慢慢健身的過程中，
教練越來越強調呼吸跟發力時間的呼應，
甚至會強調在不同時間點吸氣與吐氣，
可以拉動不同深淺肌群的力量。

雖然我沒有那麼強的慧根，
但我可以體會到，
當自己的呼吸是順暢的時候，
整體的發力感跟痠痛感，
其實是比較明顯的，
行話的話，
就是會有比較明顯的肌肉拉扯跟收縮感，
這些是最近比較有的體悟，
而之前對於呼吸最有體悟的，
其實是跑步，特別是慢跑的時候。

兩吸一吐 有節奏的呼吸 讓跑步跑得更遠

「你就吸兩口氣，短吸氣，然後一吐氣，長吐氣。」

我記得這個呼吸方法，
是在念台中一中的時候，
很會跑長跑的修源教我的，
特別在高三的時候，
考試壓力其實蠻大的，
蠻常透過跑操場的方式來紓解自己的壓力，
一開始跑的時候，
總覺得很容易上氣不接下氣，
後來在修源教我這套方法之後，
慢慢跑步就越來越穩定，
也可以慢慢跑得越來越遠。

上大學之後，
特別在大三解剖學，
或者在國考前的時候，
我都把慢跑拿來都做一個紓解壓力的一個好方法。

後來才發現，
運動或許可以幫助自己釋放壓力，
慢跑又是我覺得特別可以紓解壓力的方法，
或許也是那個二吸一吐的過程，
慢慢去調整自己的自律神經狀態，
讓被生活壓力繃緊的交感神經，
可以透過長吐棄的過程，舒緩一下緊繃的心情。

三月份也完成了42公里的馬拉松跑步，
其實是經過兩三個月的自主訓練之後，
自己的肺活量跟心臟功能，
至少在Apple watch的檢測數值中，
看起來是有進步的，
但我也意外發現一個東西好像進步了，
那個東西是唱歌。

土炮唱歌訓練法 現在才發現呼吸很重要

「我今天狀況不太好，高音會破音。」

這是我去KTV，
當我高音唱不好的時候，
就會給自己的一個台階，
每次都被我女朋友吐槽。

雖然我唱歌在正常音域裡面算是OK的狀況，
不過在某些需要比較大肺活量的歌曲，
或者某些搖滾歌曲的時候，
就會出現高音不穩定甚至破音的狀態，
不過最近跑完42KM的萬金石馬拉松後，
可能因為肺活量增加了，
在萬金石後的某一次唱歌聚會時，
那些問題好像我明顯改善，
也讓我第一次覺得，
原來呼吸對於唱歌這麼重要。

這時候正好看到Hahow上面，
在募資一堂歌唱課，
就覺得，

「不然我也來上上這個課好了。」

期待這堂課程，
也希望自己很喜歡唱歌這件事，
能夠透過自己的學習越來越進步，
突然覺得，
認真把自己的興趣維持好，
是一個成年人非常非常重要的一件事。

歡迎大家揪我去唱歌，
不過，可以等我上完課再去。

標籤： , , , , , ,

2024年4月15日 星期一

實證小白也能聽懂的評讀課程 RoB 2 & GRADE

  作者：許晉譯

讓課程簡單但不簡單 透過網路放大影響

「如果你無法簡單地解釋，表示你還不夠了解」

If you can't explain it simply, you don't understand it well enough.

這是愛因斯坦講過的一句話，
其實我對於這句話非常有感覺，
也是我對自己以及對我們團隊講師的要求。

謝謝我們講師團隊的努力，
我們的課程都盡可能做到愛因斯坦講的另外一句話，

「盡可能將每件事變得越簡單越好，但不是單純簡化。」

Everything should be made as simple as possible, but not simpler.

而我覺得，
其中把這兩句話都做到最好的，
就是我們的蕭健皓醫師，
他負責講兩個讓大家聞之喪膽的課程內容，
一個是判斷研究有無偏差的Risk of bias 2 tool，
另一個是作者不斷出註解的GRADE 證據品質。

深耕內容 吸取建議 逐步調整

「學弟，我們醫院就兩個師資，你是其中一個。」

轉眼接手實證醫學中心已經快滿3年，
還記得剛接手的時候，
我想說，
來盤點一下整間醫院有多少實證醫學師資好了。
居然，
只有兩位！

還好，
其中一位是我很熟悉的慈濟醫學系的學弟，
所以我就趕緊去跟學弟商量，也希望他幫忙。

聊著聊著的過程中，
才知道為什麼健皓這麼厲害，
人家當兵的時候，
可能休息的時候就看看閒書或者漫畫，
他當兵的時候，
在看Cochrane handbook跟GRADE handbook，
我聽到差點沒有下巴掉下來。

後來Risk of bias 2 tool 在考科藍有上課，
他也把握時間去學習，
而且他雖然當內科住院醫師很忙碌，
他還是很認真的把自己學習到的東西變成教材，
自己自發性的教導醫學生，
不斷地以教為學去優化自己，
而這也變成我們初階班課程中的一大亮點。

線上課程訊息承載有限 生活案例解說

「這個觀念，我們舉一個OOOO術式來說明。」

OOOO術式，是一個極度生活化的例子，
每個人每一兩個月或者半年，
都需要做的一個術式，
健皓就是如此擅長把複雜的觀念，
透過自己的話語去重新詮釋，
在RoB 2如此，
在一直被重新詮釋的GRADE更是如此。

「學長你覺得還有需要調整的地方嗎？」
「學長你覺得GRADE35、36要講嘛？我做好簡報給你看一下。」

持續不斷追求進步，
是健皓給我的感覺，
讓更多人可以聽懂實證醫學，
是我們一起在努力的事情，
謝謝網路，
讓我們在花蓮，
還是可以持續擴大我們的影響力去影響更多人。

最近有看到考科藍的文獻評讀課程，
最近在六月也有一整天的工作坊，
其實也是健皓一開始學習的課程，
我自己也曾經是學員，
內容真的蠻扎實。
比較辛苦的是需要一整天，
而且是平日的時間，
學費縱使以早鳥價計算，
加上高鐵或者台鐵+住宿費用，
應該都是需要破萬的成本支出。
(實證醫學成本效益魂上身。)

跟他們相比，
我們有著網路上課的優勢，
跟考科藍一樣需要課程費用，
但費用相較之下，其實非常平易近人，
也有著不遜於考科藍的授課內容。

教導初學者的經驗更是我們的亮點，
健皓有著幾年教導醫學生或者初學者的經驗，
更知道怎麼讓初學者可以慢慢聽懂這些評讀工具。

如果你想要把RoB 2或者GRADE學好，
歡迎大家來上健皓的課程，
我敢打包票，
你有非常高的機率可以聽得懂，
如果聽不懂，
我們課程可以讓你一週內重複看到你聽懂。

誠摯推薦我們團隊
最強也最帥氣的講師，蕭健皓醫師。

課程連結

四月份課程 RoB 2
五月份課程 AI簡報、SR-MA評讀、GRADE



標籤： , , , , , , , ,

2024年4月11日 星期四

以終為始 人生經營與實證醫學都應如此

 作者：許晉譯


從想去的目標開始思考 該往哪邊前進

「以終為始，要事第一。」

這是『與成功有約：高效能人士的七個習慣』，
裡面的習慣二以及習慣三，
這是一個易學難精或者不容易被執行的概念，
我自己認真去思考過後，
我覺得最困難的地方是，
有些時候會不知道自己要去哪裡，
或者說，
在你達到你本來以為的目標之後，
卻發現，
那可能不是自己真正想要的，
或者並沒有自己一開始預期開心的感覺，
我開始慢慢覺得， 以終為始，可以是一個目標，
但是在過程中，應該要嘗試動態調整。

在人生中如此，
其實在學習實證的過程中，
我也有著類似的體悟。

設定階段性目標 逐步逼近最理想目標

「 PICO表的設定，應該要根據資訊去做動態調整。」

昨天我們中心進行最近系列線上課程的第一堂課，

「如何做好 臨床問題PICO表- 結合EtD framework 概念」

課程主要的目標對象，
除了希望可以把實證醫學學好的同好以外，
也算是提供給院內、甚至院外，
正在實證醫學競賽準備中水深火熱的大家。

而我在這堂課裡面不斷強調的，

「PICO表是需要動態調整的。」

PICO表示一個詢問臨床問題的架構，
這樣的架構雖然在不同臨床問題類型會稍微變形，
不過，
臨床人員最常遇到的，
通常是需要給病人進行介入的治療型問題。

而治療型問題，
也是目前實證的架構已經很完整，
可以從臨床問題詢問到最後的臨床應用，
都能透過完整的實證方法去進行研究。

為什麼PICO表也要動態調整呢？
其實就像人生一樣，
走著走著，
你會發現，原來可以這樣走；
這就彷彿，
在自己寫PICO表的過程中，
你需要去閱讀很多資料，
讓自己的PICO表的細節能夠更清楚，
最後，
你才能知道自己理想中的PICO表應該是長什麼樣子的。

有架構的EtD framework 或許是PICO表的關鍵

「有衝突感的臨床問題，才是好問題！」

這是我昨天最後給大家的總結。

實證競賽也好，
實證報告也好，
甚至臨床研究也是，
點出目前的知識落差 ( Knowledge gap)，
一直都是整個實證醫學脈絡的根本所在。

至於，
要去找到這樣的Knowledge gap，
過往我們常常依賴大量文獻的閱讀之後，
發現可能在某些地方，
目前還有研究不足的地方。

而在學習過EtD framework 這套系統之後，
其實也可以透過以終為始的概念，
透過EtD framework 的元素中，
你可以找到某些元素，
可能會讓最後患者的決策，
或者說是臨床人員的決策出現衝突，
而這時候，
就是實證醫學介入的時候，
提供相對比較好的證據品質建議，
或者提出更多配套措施等等，
也可以透過分析討論，
給患者一個更好的處置方向。

而這個衝突感，
通常會出現在哪裡呢？
通常會出現在患者的價值觀以及金錢觀。

患者通常都會擔心某些事情，
這很多時候會影響他的決策，
也會影響醫療人員給出的建議內容；
患者通常也在意到底效果如何，
患者通常也在意副作用到底多大，
更會去考慮到底有沒有利大於弊；
患者通常都會在意金錢支出，
也就是到底是健保還是自費與否；
或者到底這個處置的普及性或可取得性等等。

寫著寫著，
也覺得這跟人生有點像，
有時候，
好像就是要在那些有衝突感的狀態，
去做出某些抉擇或者決定，
自己才會覺得從中好像有些成長，
在順遂中，
反而覺得一切都是非常合理的，
帶來的成長反而不那麼明顯，
至少，感受上沒有那麼明顯。

希望參與課程的大家，
都能夠從我們的課程中有些許成長；
也期許自己能夠，
在人生這個困難的課題中，
不停的動態調整，
找到最適合自己的命題。

標籤： , , , , ,

2024年4月10日 星期三

從儲存導向轉出輸出導向的筆記系統

  作者：許晉譯


如何正確使用第二大腦 數位筆記系統

「超過4000多天的數位筆記使用，我怎麼沒有想過這個問題呢？」

我從20120901開始使用Evernote以來，
到現在已經4000多天。

對於一個記性不太好的人來說，
Evernote，或者說數位筆記的存在，
對我來說是一個非常大的救贖。

數位筆記有著可以被搜尋的功能，
讓我可以很快地找到我想要找的東西，
這也讓數位筆記可被使用度比傳統筆記增加。

但隨著筆記數量的增加，
要快速找到正確資訊的時間就慢慢延長，
當然這時候可以使用複雜的搜尋技巧，
或者建立清楚的資料庫或者標籤系統，
讓使用者能夠快速找到這些東西，
但是，
找東西，應該是這套系統裡面應該有的過程嗎？
還是，
可以重新思考整套邏輯。

數位筆記 強調CODE 結構化儲存方便輸出

「CODE 是數位筆記在儲存時候的口訣。」

C：Capture 獲取
O：Organize 組織
D：Distill 萃取
E：Express 表達

其實這樣的數位筆記方式，
主要是希望讓自己能夠輸出更多的知識內容，
不過在數位筆記儲存越來越方便的現在，
可能大家會儲存很多，
但是很少把他們透過自己的文字重新書寫過。

久而久之，
這些內容，就變成在數位筆記資料庫一個角落的東西，
只能等到下次被搜尋到的那個時刻。

而我的筆記系統，
就有類似這樣滿滿的既視感，
其實還蠻容易只有儲存，
最後其實也沒有把他拿出來特別使用的情況發生。

以輸出為導向的專案系統 比CODE系統更實際


近期上了雷蒙的Notion線上訓練營，
他在課程中分享了他自創的PAI系統，
這是他使用線上筆記軟體的精華所在，
不在以搜集資料為做一開始的步驟，
而是透過以專案為導向，
也是以終為始的概念。

這樣的書寫方法有一個好處，
就是會從想要書寫的內容開始去搜集資料，
而不是從搜集資料才開始想說要寫什麼。

而我自己覺得這樣做之後，
對於我這種有選擇障礙的人有蠻大幫助的，
就是我看到有想法的東西，
就開始寫了，
在書寫的過程中，
我可能會對於這個資料更有想法，
或者有更想要知道的東西，
這時候在回頭去搜尋更完整的資料，
這或許會是比較適合我的書寫模式，
也分享給大家。

也希望下個月，
更希望我自己能夠從Evernote 脫離成功。

標籤： , , , , ,

2024年4月9日 星期二

實證醫學最難的步驟 問對的問題 找夠好的答案

 作者：許晉譯


評讀 絕對不是實證醫學最難的步驟

「文獻評讀，隨著經驗累積，他會越來越得心應手。」

文獻評讀，
經常是新手開始害怕實證醫學的原因，
因為評讀沒有正確答案，
需要有一個清楚的脈絡，
才能去說服師長或者教練，
自己的判斷邏輯是什麼。

隨著經驗的增加，
其實這樣的問題會越來越小，
這時候反而會出現一個新的問題。

「要如何問到對的問題，跟找到夠好的答案。」

對的問題 取決在對的問題結構

「族群的選擇與結果的定義會是關鍵。」

模仿，
經常是大家學習問問題的第一選擇，
試著限縮或者放大目標族群，
會是大家問一個好問題的訣竅所在，
例如：
原本是設定中年人使用某特定藥物的預後，
可以把問題限縮在沒人討論過的亞健康族群，
或許可以對於臨床上更有幫助，
也在執行上更容易去瞄準目標族群。

結果的定義，
經常也是大家的問題，
對於結果定義的不了解，
經常是大家找不到資料的最關鍵原因，
這時候，
我給的建議一樣是，

「試著去模仿頂尖期刊問的問題！」

對於結果定義的不清楚，
通常是我們對於該領域還不夠熟悉，
有些常見的問題結果，
我們大概都可以使用直覺去猜測正確的預後定義，
例如，
癌症存活率應該要如何定義，
幾乎所有的人都會把五年存活率，
當作是一個非常重要的定義，
對於結果定義不清楚，
其實只是我們對於該領域的不了解。

夠好的答案 取決於關鍵字轉換與篩選器使用

「只有夠好，沒有最好。」

這是大家耳熟能詳的一句話，
在實證證據的查找上，
也有著類似的概念。

如果我們能從PICO表中，
找到最關鍵的關鍵字後，
再把他進行關鍵字轉換成控制詞彙，
我們就能盡可能做到完整搜尋。

完整搜尋之後，
下一個面對的問題是，
對於證據等級的了解程度，
與不同臨床問題類別的證據等級分類問題，
這時候，篩選器就會是我們的好朋友。

但千萬要記得，
使用篩選器之後，
倘若文獻還是超過200篇的數量，
除非現在是在進行臨床研究，
不允許漏掉任何一篇有可能的潛在研究，
否則這樣對於臨床人員的負擔上，
超過200篇的數量實在太多，
應該要考慮修正關鍵字，
或者增加更多的關鍵字內容，
讓整個搜尋可以更加精準。

「先抓大，再縮小。」

一直都是搜尋的黃金準則，
想要一步登天的搜尋邏輯，
在訓練選手的過程中經常會看到，
這也不能猜到很多人日常的使用邏輯，
大概也是一次把所有的關鍵字全部丟入，
然後就很容易得到，
沒有任何文獻的搜尋結果。

而只有找到數篇足夠好的文獻後，
我們認真學習的文獻評讀能力，
才能夠派上用場。
標籤： , , , ,

2024年4月8日 星期一

維他命B12正常值是多少? 55歲燒壞鍋子找到病因

作者：許晉譯

 

臨床症狀 醫師正確診斷關鍵

「最近幾個月開始，
工作時候會不小心燒壞鍋子。」

看著眼前這位中年男性，
說著這樣的主訴的時候，
患者可能有認知功能減退的情況出現，
開始會影響他的工作能力。

反覆確認病史之後，
看來這樣的事件不只發生過一次，
讓我更加覺得這件事情不太單純。

通常面對一位認知功能減退的患者，
我會先評估患者的認知功能，
是否真的造成客觀上的事件發生，
而不是主觀上的記憶力變差這種描述，
而生活上的事件，
就是一個客觀上的事件指標。

而面對這樣年輕的認知功能減退，
我們通常會先思考有沒有次發性的原因造成，
而維他命B12就是一個醫師會去檢測的一個檢驗項目。

檢驗正常範圍 與生理正常範圍 有時會不同

「您這個檢驗數值，雖然在正常範圍內，
但是因為您有症狀，我還是建議補充維他命B12治療。」

我幫患者進行實驗室抽血檢查以及核磁共振檢查，
所有的檢查都在實驗室正常範圍內，
唯獨有個數據讓我覺得不放心，
就是維他命B12的數值。

在我們醫院來說，
維他命B12的數值正常值下限為180pg/mL，
不過，
過往的某些研究或者治療指引指出，
如果患者的數值低於300或400pg/mL，
(根據不同文獻有不同建議)
而且有神經學症狀時候，
仍然可以考慮補充維他命B12去進行補充。

而這個患者，
就是落在檢驗正常範圍，
但是可能在生理異常範圍內的狀態。

另外，
就臨床面來進行思考，
認知功能減退的原因，
多半還是以退化性的原因為主，
血管性，也就是腦中風或動脈硬化相關疾病次之，
其實可以逆轉的認知功能減退原因，
約略只佔全部患者中的10-20%左右，
也就是說，
能夠找到可逆原因的認知功能減退，
其實是非常幸運的一件事情。
因此，
我們就給病人維他命B12的補充治療，
然後再觀察患者的狀況是否改善。

症狀在維他命B12補充後 明顯有改善

「燒壞鍋子的狀態，在補充之後，似乎改善了很多。」

幸好，
維他命B12的問題，在補充之後，
臨床症狀似乎有改善的情況，
而這位患者也順利從我門診畢業。

而後來有好幾次患者，
都有相似的維他命B12缺乏的時候，
我都會跟患者說這個曾經被我處理的個案，
讓他們有一絲希望，
讓他自己或者他們家長輩的認知功能可以些微進步。

這類患者主要的症狀，
可能是注意力相對比較不集中，
記憶力在測驗底下，
其實多半僅有些微問題而已。

「我爸最近開始會出現燒壞鍋子的情況。」

又來類似主述的病人，
希望，
這次又是一個維他命B12缺乏的患者，
可以讓臨床醫師找到可逆轉的失智症原因。

標籤： , , ,

2024年4月4日 星期四

選擇有動機的選手 比現在就有能力得獎重要

作者：許晉譯
 

以終為始 實證競賽的目的是學習 不是得獎

「聲明，我絕對沒有得獎壓力。」

這是我去年的20230330講過的話，
昨天20240402，我講著一樣的話。
( 雖然聽說，選手們都不相信我說的。)

多數教學型醫院，
都會舉辦院內實證醫學競賽，
然後就把能力比較好的選手，
或者院內得獎的選手，讓他們有機會去參加比賽。

而從我接任中心以來，
我只讓有意願代表醫院比賽的選手去參加比賽，
因為我知道，
能力可以透過訓練去累積，
動機需要透過內在去激發，
所以，
我們只訓練有動機想要參加競賽的人。

而實證競賽畢竟是個比賽，
很難完全沒有得失心，
該如何去克服選手的PTSD創傷後症候群，
一直是我想要解決的問題。

控制期待 事先佈局 好壞處分析戰力表


所以，我會進行兩件事情，
第一，我會做種子選手問卷，
除了調查意願以外，
更重要的是去了解他們的動機是什麼。
如果比賽的動機是得獎，
那我會設法控制他們的預期心態，
至少不要預期自己會得到金銀銅獎，
如果他們的動機是學習，
那我會讓他們知道，
他們在這中間付出的時間是值得的。

第二，我會舉辦選手招募說明會，
說明會的目的只有一個，
讓大家在參與訓練之前，
把預期需要花的時間以及付出的精神說清楚，
如果要參加這個比賽，
除了好好接受訓練以外，
盡可能可以在一開始就約定好所有的已知情境。

我也把實證應用的精神，
使用在參與醫策會選手的好壞處分析上，
透過好壞處的比較，
大家才有辦法知道，
可能可以從這訓練過程中，
學習到哪些事情，
也才知道自己在這過程中，
需要付出多少時間跟精力。

用無限賽局的心態去參與有限賽局

「比賽有輸有贏。」
「完成比完美重要。」

這大概是上週六，
我當評審很大的心得之一。

追求完美是很多人的執著，
但在比賽之中，
其實想辦法在有限賽局中瞭解規則，
設法在有限賽局中存活，
其實才是最重要的一件事情。

但如果人生都用有限賽局的思維思考，
其實會過得非常辛苦，
因爲，
很多事情是沒辦法透過有限賽局的思維去思考的，
例如，
比賽一定有勝利者，但也有人落敗，
倘若因為落敗之後，
就放棄了原本自己想要的學習，
那不是非常可惜的一件事嗎？

輸贏不代表能力，
只代表當下的狀態，甚至是運氣或者評審好感度等等，
但自己的成長與否，
其實是完全可以感覺到的一件事。

「如果最後醫策會比完，你沒有得獎怎麼辦？」

多數參加座談會的選手，
簡答出自己不會怎樣的答案，
還是有些真心的選手，
講出他還是會很在意等等的議題，
但我告訴他們，

「你們在這個過程中，實證能力一定會成長。」
「得獎與否，只是一個附加價值而已。」

不知道，
選手會不會覺得我在講拐人參加比賽的話，
不過，
這些就是我的真心話，
希望我們今年還是可以帶著很多人去比賽。

標籤： , , , , , , ,

2024年3月17日 星期日

2024 萬金石馬拉松 42KM 無傷完賽

作者：許晉譯


科學化補給SOP 是為了走更長遠的路

「學長這個給你帶著。」

8年前，2016年，
我也跑過萬金石馬拉松，
記得那時候因為在當替代役，
每天都很認真的在練習跑步。

那是我第一次跑全程馬拉松，
我想說，路上都有規劃補給，
我就什麼都沒帶，就打算直接去參加馬拉松。

那時候是金建銘帶著我一起去
參加第一次的全程馬拉松，
經驗豐富的學弟，
替我也準備了一些物資讓我帶著，
我記得他給我了兩顆鹽錠，
還有兩個BCAA膠囊的樣子。

雖然我在路上也有使用他們，
但應該是我跑太慢了，
所以沒有什麼速度上的差異。

而這次我年紀多了八歲，
其實我很擔心自己沒辦法完賽，
特別是上次2019年，剛考完神經內科專科醫師，
跟張懷仁約好去跑台北半程馬拉松的時候，
21KM的路程，我居然跑了兩小時50分，
而且記得我左腳的髂脛束痛到一個不行，
那是2016年那次萬金石馬拉松留下來的舊傷，
這次在練習2024的萬金石馬拉松時，
才發現那是我在跑步動作錯誤造成的負擔，
在我調整跑步動作，增加髖關節的使用之後，
現在這種髂脛束疼痛的情況少非常多，
甚至今天其實都沒有出現。

回到補給的議題，
這次我從練習的時候，
就非常認真研究補給，
每個小時需要補多少水，
甚至算到每次進水站需要喝多少水，
每個小時需要補多少鈉，
我應該從我的補充品裡面去補充這些東西。

而在使用這些補充品的時候，
練習的過程中，
其實整個身體的疲憊感跟肌肉的痠痛感等等，
都少非常的多，
整體的速度也有感上升，
幾次的LDS練習，
半馬的時間其實都創下自己新的PB。

這也讓我體會到補給真的超級無敵重要。

速度需要整體規劃 欲速則不達

「馬拉松是從30KM才開始的。」

這是很多前輩都說過的一句話，
我上次跑馬拉松也體驗到這個經驗。
還記得上次很開心的跑完一半之後，
心裡還想說，

「馬拉松也沒有很難嘛！」

然後就開始瘋狂撞牆了。

有了上次的經驗，
我這次在前面21KM，
非常刻意地控制自己的心跳在150上下，
速度大約抓到6:15-6:45左右 (看上下坡而定)，
雖然自己還可以再跑的快一點，
但我知道恐怖的在後面，
所以一直不敢把自己的速度往上拉，
自己的半馬的完成時間，
是穩穩的02:19。
還記得完成半馬的那時候，
我告訴我自己說，

「馬拉松要開始了！」

果然心跳開始不像前半程，
可以穩穩地控制在150上下，
逐漸往160甚170邁進，
甚至到了魔王坡35KM位置前，
我的手錶心跳速度來到210下，
（210下應該是誤差，
我心臟應該沒辦法跳那麼多下。）
我想說，應該是手錶壞掉了吧。
下意識地把手放到脈搏上，

「哇靠，真的這麼快耶。」

雖然沒有仔細算每分鐘幾下心跳，
不過爆心跳是確定的，
當下其實還有點胸口不太舒服，
只好認輸變成步兵開始走路。

因為心跳實在持續太快了，
所以我用了各種方法，
可以讓心跳慢下來的方法，
例如頸動脈按摩，增加腹內壓，
深呼吸並且並且憋氣，
總之就是要想辦法增加副交感神經的作用。

走路，10分鐘過去，
心跳還是210，哈哈😁
我想說，
難道我就要在這邊棄賽了嗎？
後來想想，
目前自己沒有胸痛呼吸喘的問題，
縱使是心跳快，應該也沒有生命危險，
就且戰且走吧。

當我又從步兵開始跑步的時候，
又來了新的考驗，
開始大抽筋了！
那時候抽筋的瞬間非常戲劇化，
是那種突然爆痛的那種，
記得那時候路邊的路人說。

「加油加油！啊！那個人抽筋了。」

看來真的抽筋的非常明顯，
還好在補充完補充品之後，
慢慢抽筋的狀況慢慢改善，
雖然終點就在眼前，
但我一直提醒自己，

「欲速則不達」
「慢慢來比較快。」

專注當下 苦中作樂 隨機應變 永遠做最壞的打算

「體驗人生最快的方法，就是參加一場馬拉松。」

本來21KM只花了2小時19分，
加上那時候的心跳速度，
我想說，
今天應該很有機會可以完成Sub5的本日目標，
而事情總不會照著我們設想的發展，
下半場心跳開始失控，
心跳快到我都不敢繼續跑下去；
雙腳開始輪流大小抽筋，
還好都沒有影響到完全不能跑；
狀態恢復到比較穩定的狀況時，
在接近終點時想要放手一搏，
但那時候最好的策略是穩定前進，
一步一步往終點邁進喔，
突然增加速度反而增加肌肉負擔，
以及自己抽筋的比例跟機會。

只好開始苦中作樂，
看到逐漸增加的里程數牌，
23、24、25……
上面也都會有一句籤詩，並且寫上吉凶，
我想說，
那就找我上次參加馬拉松的年紀的里程數牌，
跟我現在年紀的里程數牌，
分別是27KM跟魔王坡前的35KM，
27寫著「勸君莫急尋規矩」，
35寫著「完賽可謂囊中物」。

比賽結束，
Sub5挑戰失敗，比賽結果05:03，
不過比27歲的自己進步了12分鐘，
算是破了自己的個人紀錄PB。
跑前，其實我非常擔心我右腳的膝蓋，
自二月滑雪回來到現在，
其實還是有點腫，
跪在床上軟墊上，其實還是會有點痛，
記得20幾K的時候，
右膝蓋也曾經出現一陣無力，
還好補充補充品之後，
很快的恢復正常。

而這次跑過終點，
其實是非常感動的，
終於經過8年之後，
我又再一次完成了全程馬拉松，
同一個賽道，
更穩定的速度跟配速，
有找到自己補給節奏，
雖然在賽前一個月跑量急速下降，
不過整體穩定度還是比上次很好多，
更開心的是目前感覺起來，
身體沒有什麼異狀，
這是最值得開心的一件事了。

你也想要體驗人生嘛？
來趟全程馬拉松吧！

標籤： , , , , , ,

2024年3月9日 星期六

20240309 花蓮慈濟醫院 實證醫學進階工作坊 刻意練習 來自於有意識的練習與建立心智表徵

   作者：許晉譯



從被動吸收轉換成主動閱讀

「學習時間不是學習的關鍵因子，重點在於刻意練習。」

刻意練習，
是大家熟知的一本書以及一個名詞；
對於我來說，
我曾經以為，我已經讀懂這本書了，
直到最近，因故我又開始看這本書，
我卻覺得，很多元素我好像沒有看過，
或者更精準的說，是被我遺忘了，

「為什麼會這樣呢？」

因為，
我從來沒把這本書的知識用在我的生活裡面，
這也是我2023年的體悟，
2023年，
因為楊斯棓醫師的贈書鼓勵，
加上遇到了某些生命課題，
其實我多看了很多很多書，
有些書，我印象非常深刻，
因為剛好印證了生活中某些事情；
有些書，我印象就普普通通，
好像看過就好的感覺。

現在才發現，
我其實一直被動吸收，
而很少做到主動閱讀。

主動閱讀的關鍵在哪裡，
如何讓閱讀素材跟自己的生命產生連結，
學習也是如此。
刻意練習是什麼呢？
除了時間的付出是基本以外，
(其實刻意練習，打臉一萬小時精通理論）
重點其實是基本能力的累積，
以及組合出解決問題的能力，
並且從過程中有意識地調整優化，
而解決自己生命中的問題，
就是最實際的一種學習方式。

實證很難我們懂 講師助教陪你一起刻意練習

「對於剛剛SR-MA文獻評讀覺得很困難的舉手。」

「對於等等GRADE實作沒有信心的舉手。」

超過半數的學員在演練之前，
都舉手了。
說實在話，
要學員在上課之後，
馬上把學到的東西應用在實作，
其實幾乎是一個不可能的任務，
除非，
學員的動機很強，
把課前的作業全部完成以外，
可能還要在課中瞬間吸收內容才有辦法執行。

「沒關係，我先學起來，找機會在練習。」

然後，
通常就沒有機會了。

根據艾森豪的遺忘曲線(Forgetting curve)
以及學習金字塔 ( Learning pyramid)，
反覆使用自己學過的東西，
永遠都是學習好壞的關鍵所在。

我們當學生的時候，
很認真執行這件事情，
今天上課，
老師回家給作業，
寫完作業之後給老師批改，
知道自己哪裡錯了然後去調整。

其實這也是刻意練習的類似概念，
但刻意練習的重點不在有框架的學習，
而是在學習或者練習之後，
有沒有辦法建立一個思維框架，
讓學習者能夠重複執行自己的學習內容。


而要做到最有效的學習方式，
從學習金字塔裡面可以看出來，
聽講是一個非常沒有效率的學習模式，
學習留存率通常不到5%，
這也是大家常常實證醫學學完就忘記的原因，
自己其實也有類似的體悟過。

而學習金字塔裡面，
最有效率的學習方式對於學員來說，
大概就是互動實作，
學習留存率可以到75%，
所以理論上，
互動實作工作坊，
對於學生來說，其實是最好的學習模式，
但，這可能是對於老師最痛苦的教學模式。

因為互動實作，
老師、學生，通常要有一個人先準備，
否則根本沒辦法做互動或者實作；
縱使以小組的方式進行學習，
通常也是某一兩位小組組員，
可能有課前做好準備，
有比較高的學習沈浸感以外，
其他學員，互動實作時間其實很常在放空狀態，

「是要責怪學員事前準備不夠嗎？」

其實，
以前的我是這樣想的，
但我以前就知道，
要學生課前預習學習素材，
本來就是一件我自己都做不到的事情，
而能夠做的，
就是讓大家可以來的時候，
除了想辦法找到優質講師，
讓學生可以在短短的一小時內
學習基礎理論能夠清楚以外；
重點是，
要設計一個很有沈浸感的學習模式，
讓學生在無痛(!?)的過程中，
慢慢把自己本來覺得很困難的實證醫學完成了。

實作前，問學員的，

「對於等等GRADE實作沒有信心的舉手。」

其實我一點都不擔心，
因為我們的講師、助教群已經做好準備，
設法建立學員的心智表徵，
設計有意識的練習過程，
盡力接好所有學員的學習問題。

而根據助教回報，
幾乎所有的組員都完成了自己互動實作練習。

我們的努力 希望能影響更多人

「線上實作提升到了新思惟實作的高度，推測是背後下了非常多功夫/熬了很多夜。」

「要辦一個混成的活動難度肯定是比實體的要高上許多，要確保視訊和音訊沒有問題，也不能冷落線上參與的夥伴，」

「很棒的回覆示教作法，立刻對不熟的學員再進行指導，很棒」

「互動感佳，有google excel可以臨場互動」

「超超超….棒 超有幫助的」

「好像練習過後，更加清楚」

「在小組討論時提供非常大的幫助及支援」

「今日的課程真是太物超所值了。」

這些，
都是來自於線上學員的回饋，
其實說實在蠻感動的，
因為我們期待的，
拉近實體跟線上學習浸潤感的初衷，
看起來是有盡可能去達成。

一定會有人覺得，
我們幹嘛把課程辦得這麼複雜，
就純實體把我們的院內員工跟學生顧好就好了，
或者就純線上讓大家全部都到線上上課就好了。

最核心的問題只有一個，

「如何有階段的訓練更多實證師資。」

純實體其實時最簡單的方法，
但我們會遇到我們在東部的限制問題，
學生或者學員來源不足的問題，
很難去培養更多的老師來支撐系統，
重複一樣的學員，
有時候也很難激發講師的內在原動力；
純線上也是相對簡單的問題，
加上我們的互動實作設計，
其實吸收率還是可以不錯，
但是對於新手老師需要獨立作戰的壓力感太大，
也是沒辦法培養更多的老師出來。

評估來、評估去，
我們挑了一條最難走的路，
實體線上混成課程，
其實我們希望有更多學生，
而且我們需要動機高的學生，
才能讓我們的師資系統，
可以盡可能培養出更多的老師。

我們也在這個過程中，
因為想要拉近線上學員的上課沈浸感，
而把我們互動實作的表格優化再優化，
原本只打算給線上學員使用的互動實作表格，
後來發現給實體學員使用也很棒，
可以讓大家在學習新知識的時候，
能夠在一個框架內裡面慢慢學習，
驗證剛剛在課堂中去學習到的內容。

而這過程中，
團隊的努力，學員們其實都感覺得出來，
我們也希望這些努力可以去影響更多人；
讓想學的人，
在自己的醫院環境裡面可能沒有足夠資源，
或者沒有辦法得到滿意課程的學員，
能夠透過我們的方法去上課，
也更堅定我們要繼續走這條難走的路。
(雖然不知道可以走到什麼時候。）

昨天學員的回饋也讓我覺得很感動，
我們被學員用神級課程的新思惟課程來做比擬；
身為一個新思惟快要十年的資深校友，
這真的是一個莫大的肯定。
因為新思惟最讓大家熟知的，
就是他們設計良好的互動實作時間，
資訊量足夠、不會太大，
校長最喜歡講的，

「回家練五遍。」

其實也是精心設計過練習流程的再度強化，
能夠被學員認為跟神級課程比擬，
真的是備感榮幸，
而新思惟課程中不斷傳遞出的價值，
也是他們學員進入門檻不低，
卻總是有滿滿學員不斷願意上課買單的原因，
這也是我們需要繼續努力學習的地方。

很開心能夠幫助大家一起學習實證醫學，
透過網路，
讓我們能夠在雲端能夠相遇與學習，
讓我們能夠在太陽最早升起的地方，
陪著大家一起在慈濟醫院，
陪著大家一起在自己家裡，
陪著大家在世界上的每個角落學習實證醫學。

標籤： , , , , , ,

2024年2月12日 星期一

口腔灼熱症應該要看哪一科醫師

   作者：許晉譯


口腔灼熱症 其實是頭痛的一種


「四年間，她嘗試過口含冰塊、塗辣椒素和服用各種止痛藥，也曾到疼痛科、牙科、耳鼻喉科、風濕免疫科和中醫等門診，但都未能找到確切病因，經過許多中西醫治療方式，症狀未見好轉，甚至日漸加劇。」

這是我的第一位患者的口腔灼熱症的就醫經過，後來感謝患者們的信任，在超過50位患者的照護經驗後，我也發現，這幾乎這類患者的臨床就醫縮影。

甚至，有些醫師已經給予患者口腔灼熱症這個診斷，但是很可惜的沒辦法控制患者的臨床症狀，這些患者還是在口腔灼熱症的困擾當中。到底這個病要找哪一科的醫師呢？

根據台灣頭痛醫學會所翻譯的，國際頭痛疾病分類第三版中文版，而在這個指引當中，ICHD-3-13.11 為口腔灼熱症候群  Burning mouth syndrome ( BMS)，所以可以說，口腔灼熱症候群其實是一種頭痛，而專科醫師中，對於頭痛最擅長的專科醫師，其實是神經內科醫師。

口灼症藥物使用 神經科醫師擅長領域

這類疾病預計使用的藥物當中，多半也是一些穩定神經或者控制疼痛的藥物，這也是神經內科醫師相對熟悉的藥物領域。根據許醫師自己做的一些文獻回顧，以及目前累積大約50個案例的臨床經驗來說，Rivotril 對於大多數患者的藥物效果蠻不錯的。

對於Rivotril的使用，起初我的臨床經驗其實不是很好，後續做了一些進一步的研究之後發現，原來Rivotril的藥物劑量，會是藥物效果的一個關鍵所在。

但這個藥物，有著比較長的藥物半衰期的問題，在口灼症這個相對容易出現在中高齡女性患者來說，容易增加跌倒的風險與問題，所以搭配完整的藥物衛教工作以及家人陪伴，會是能否成功使用這個藥物的關鍵所在。

至於相關的穩定神經藥物，例如Pregabalin或者Gabapentin，或者是抗憂鬱類型的藥物，無論是傳統型的三環抗憂鬱劑，或者是新型的Escitalopram或者Duloxetine，其實都是神經科醫師相對熟悉的藥物。如果家人還受困於這個疾病，或者找看看自己住家附近醫院的神經內科醫師，或許可以幫助患者解決你們的問題。


標籤： , , , , , ,